Dünndarmverschluss infolge einer interstitiellen Hernie: Laparoskopischer Ansatz

Zusammenfassung

Interstitielle Hernien sind eine seltene Entität. Die meisten von ihnen werden zufällig in bildgebenden Untersuchungen nachgewiesen. Wir präsentieren einen Fall von abdominaler Darmobstruktion infolge einer interstitiellen Hernie am fünften postoperativen Tag einer offenen Narbenherniereparatur. Die Laparoskopie bestätigte die Diagnose und führte zu einer genauen Behandlung, wobei eine neue Laparotomie vermieden wurde. In diesem Fall ermöglichte eine sofortige chirurgische Entscheidung basierend auf klinischen und CT-Befunden einen mini-invasiven Ansatz mit zufriedenstellendem Ergebnis.

1. Einleitung

Interstitielle Hernie ist eine Hernie, bei der sich der Hernieninhalt zwischen den Schichten der Bauchdecke befindet und im Allgemeinen mit angeborenen Defekten verbunden ist. Es wurde erstmals 1661 von Bartholin als Variation der Leistenhernie beschrieben . Diese Art von Hernie ist selten und kann bei einem Patienten mit Bauchschmerzen und Verdacht auf Dünndarmverschluss leicht übersehen werden. Wir berichten über einen Fall von Darmverschluss infolge einer postoperativen interstitiellen Hernie, die laparoskopisch behandelt wurde.

2. Fallbericht

Eine 49-jährige Frau wurde zur Reparatur einer großen ventralen Narbenhernie eingeliefert. Medizinische Aufzeichnungen zeigten Fettleibigkeit (BMI: 32 kg / m2), orthotope Lebertransplantation bei alkoholischer Zirrhose (2013) und Hysterektomie mit bilateraler Salpingo-Oophorektomie bei Endometriumkarzinom (2014) und kürzliche Konsultation wegen Schmerzen sekundär zu nicht kompliziertem Narbenbruch aber Veränderung ihrer Lebensqualität. Die präoperative Beurteilung der Herz- und Lungenfunktion war geeignet. Eine offene ventrale Narbenherniereparatur wurde durch eine xyphopubische Inzision durchgeführt und ein Polypropylennetz wurde in einer Sublay-Mode verwendet. Das Polypropylennetz wurde wie beim Rives-Stoppa-Verfahren in die Ebene zwischen der hinteren Rektusmuskelscheide und dem M. rectus abdominis gelegt. Sie wurde am ersten postoperativen Tag entlassen. Am fünften postoperativen Tag wurde sie wegen zunehmender Bauchschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen wieder aufgenommen. Die Computertomographie (CT) ergab einen Defekt in der hinteren Schicht der Muskelscheide des M. rectus abdominis, wobei Jejunalschleifen durch einen Spalt zwischen der hinteren Hülle und dem Netz gingen, das am M. Rectus abdominis befestigt war (Abbildung 1). Die chirurgische Behandlung wurde entschieden und der laparoskopische Ansatz wurde vom selben Operationsteam durchgeführt. Die Dünndarmschlingen wurden zwischen den Bauchwandschichten sichtbar gemacht (Abbildung 2). Sorgfältige weiche Zugmanöver wurden eingeleitet und ausgeführt und nach der vollständigen Reduktion des unversehrten Darms beobachteten wir zwei Defekte in der hinteren Schicht der Rektusscheide mit einem Durchmesser von 3 und 4 cm. Der interstitielle Raum (zwischen Polypropylennetz und hinterer Hülle des M. rectus abdominis) wurde untersucht Überprüfung der korrekten Netzfixierung. Die abgelöste hintere Hülle wurde mit resorbierbaren Klebern an der Bauchdecke fixiert, wodurch der Rand der Defekte mit Doppelkronentechnik verstärkt wurde (Abbildung 3). Schließlich wurde das größere Omentum verlegt, um das freiliegende Netz zu bedecken, um viszerale Adhäsionen zu reduzieren. Der postoperative Verlauf verlief ereignislos und der Patient wurde am zweiten postoperativen Tag entlassen. Bei der sechsmonatigen Nachuntersuchung gab es keine Anzeichen eines erneuten Auftretens.

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Abbildung 1
CT-Scan mit intravenösem und oralem Kontrast. (a) Axiale Ansicht. Defekt in der hinteren Rektusscheide (Pfeile) mit Dünndarmschlingen zwischen Parietalschichten. () M. rectus abdominis. U: Nabel. (b) Die sagittale Ansicht zeigt eine Ausdehnung der proximalen Darmschlingen im Einklang mit einem Dünndarmverschluss.

Abbildung 2
Laparoskopische Ansicht der interstitiellen Hernie. Dünndarmschleife (SBL) innerhalb des Zwischenraums zwischen Polypropylennetz (PPM) und Rectus abdominis Muskel (RAM) oben und hintere Rektusscheide (PRS) unten.

Abbildung 3
Unbedecktes Netz nach posteriorer Scheidenfixierung mit resorbierbaren Tackern. Die Defekte wurden gemessen.

3. Diskussion

Inhaftierte Hernien sind keine Seltenheit; In den letzten zehn Jahren wurde eine Inzidenz von bis zu 19% bei der Reparatur von ventralen Hernien veröffentlicht . Darüber hinaus sind diese Fälle eine Herausforderung, da sie im Vergleich zu nicht komplizierten Hernien eine erhöhte Morbidität und Mortalität aufweisen. Der laparoskopische Ansatz hat bei ausgewählten Patienten im Dünndarmobstruktionsmanagement an Popularität gewonnen . Es bietet eine bessere Sicht auf die Bauchhöhle im Vergleich zum offenen Ansatz und die Möglichkeit, in den meisten Fällen eine adäquate Behandlung auf weniger invasive Weise zu erreichen. Auf der anderen Seite könnte eine Verzögerung der Entscheidungsfindung diesen Ansatz benachteiligen, da deutlich ausgedehnte Darmschlingen eine genaue Diagnose und Behandlung ausschließen .

Angesichts der geringen Häufigkeit von interstitiellen Hernien werden die meisten von ihnen zufällig in bildgebenden Untersuchungen oder während der chirurgischen Untersuchung diagnostiziert. Der CT-Scan gilt jedoch als die beste diagnostische Studie für diese seltene Entität . In diesem Fall führten CT-Scan-Befunde zu dem Verdacht auf eine interstitielle Hernie und die Laparoskopie bestätigte die Diagnose.

Eine weitere seltene Entität, die als posteriore Rektusscheidenhernie bekannt ist, wurde in der Literatur berichtet, obwohl sie nicht klar definiert ist. Diese Art von Hernie wurde seit dem ersten Bericht von Lopez im Jahr 1937 einige Male beschrieben . Es ist häufiger bei Frauen mit einem Durchschnitt von 50 Jahren. Die meisten von ihnen sind entweder posttraumatisch oder postoperativ, aber keiner wurde in der postoperativen Phase der inzisionalen ventralen Hernienreparatur beschrieben. In unserem Fall bevorzugen wir den Begriff interstitielle Hernie, da während der offenen Operation (Stoppa-Verfahren) ein neuer virtueller Raum zur Positionierung des Netzes geschaffen wurde, das wahrscheinlich aufgrund akuter Risse in der hinteren Rektusscheide von Hernieninhalten besetzt war. Umgekehrt scheint die hintere Rektusscheidenhernie eine chronische Entität zu sein.

Insgesamt gibt es kaum wissenschaftliche Literatur zu interstitiellen Hernien und noch weniger zu interstitiellen Hernien nach einem chirurgischen Eingriff. Obwohl der Verschluss der hinteren Hülle des M. rectus abdominis und des Peritoneums im Allgemeinen spannungsfrei ist, glauben wir, dass kleine Risse in diesen Schichten nach der Reparatur von Narbenhernien häufig auftreten können, die meisten jedoch einen ereignislosen Verlauf haben. Daher ziehen wir ab, dass eine Erhöhung der Bauchwandspannung während der postoperativen Phase könnte diese dünnen Schichten reißen und einen interstitiellen Raum erzeugen, der zu einer Obstruktion des Dünndarms führt.

Patientenkomorbiditäten könnten eine mögliche Ursache für erhöhten intraabdominalen Druck und Schwächung des Gewebes sein. Es ist bekannt, dass Fettleibigkeit ein Hauptrisikofaktor für Rezidive und Komplikationen nach Narbenhernie ist . Eine kürzlich durchgeführte Studie beschrieb das Verhältnis von Inzisionshernie-Volumen / Peritonealvolumen (Tanaka-Index) < 20% als prädiktiven Faktor für einen spannungsfreien Faszienverschluss . In unserem Fall wurde beim präoperativen CT-Scan ein Verhältnis von 9% beobachtet. Darüber hinaus wurde unser Patient wegen der Lebertransplantation vor der Narbenhernie-Operation mit Immunsuppressiva (Rapamycin und Kortikosteroide) behandelt. Einige Autoren beschreiben, dass Rapamycin Fibroblasten beeinträchtigt und die Angiogenese hemmt . Daher sollte auch mit einem negativen Einfluss auf die Wundheilung gerechnet werden.

Schließlich ist der Einfluss des Wiederauftretens von Hernien nach laparoskopischem Ansatz bei Patienten mit vorheriger offener Inzisionsreparatur ist unbekannt. Die Laparoskopie würde uns jedoch zu einer genauen Diagnose einer akuten interstitiellen Hernie führen. Während der Laparoskopie beobachteten wir zwei Defekte in der hinteren Schicht der rektalen Abdominis-Muskelscheide, wobei Darmschlingen zwischen Bauchwandschichten eingeschlossen waren. Dieser Ansatz verhinderte eine neue xyphopubische Laparotomie und die Notwendigkeit einer Netzablösung oder sogar eines Netzersatzes (Abbildung 4).

Abbildung 4
Postoperative Ansicht nach laparoskopischer Operation.

4. Schlussfolgerung

Interstitielle Hernie ist eine seltene Entität und nach einer Narbenherniereparatur noch ungewöhnlicher. Es kann leicht falsch diagnostiziert werden und CT-Scan ist die beste diagnostische Studie. Diese Methode sollte bei Patienten in Betracht gezogen werden, die sich einer Bauchwandoperation unterziehen und während der postoperativen Phase einen Darmverschluss entwickeln. Der laparoskopische Ansatz ermöglicht eine genaue Diagnose und Behandlung, um neue Laparotomien und deren mögliche Komplikationen zu vermeiden.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieser Arbeit besteht.

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