Magenkrebsmetastasierung bei Leistenbruch /Spanische Chirurgie

Sr. Director:

Die Inzidenz von Neoplasmen in den Leistenbruchsäcken ist sehr gering und liegt zwischen 0, 07% und 0, 5% 1. Mit Ausnahme der Nicholson et al Serie von 15 Fallen1, der Rest der bestehenden Publikationen beziehen sich auf Einzelfälle. Sein Auftreten durch Magenkrebs ist extrem selten.

Wir präsentieren einen Fall eines Patienten mit Magenkrebs und Metastasierung im Bruchsack eines linken Leistenbruchs.

Dies war ein 62-jähriger Mann mit einer persönlichen Vorgeschichte eines linken Leistenbruchs, der zur chirurgischen Behandlung von Magenkrebs an unseren Dienst überwiesen wurde. Berichtet Asthenie, Anorexie, Übelkeit, Magenschmerzen und Gewichtsverlust in den letzten 2 Monaten. Der Patient hatte 3 Monate lang bemerkt, dass der linke Leistenbruch an Größe zugenommen hatte und schmerzhafter war, jedoch ohne Strangulationsepisoden. Die körperliche Untersuchung zeigte einen großen linken Leistenbruch, inhaftiert und nicht reduzierbar. Die Bauchuntersuchung war normal. In der TEGD wurde eine ulzerative Nische in der anthropilorischen Region mit einem reduzierbaren Aspekt beobachtet.6 Die Endoskopie zeigte eine mamelonierte, ulzerative, neoplastische Läsion, die den Pylorus stenosierte und die geringfügige Krümmung zurückzog, die sich von der anthropilorischen Region bis zum Magenkörper erstreckte, was den Übergang zur Zwiebel und zum zweiten Zwölffingerdarmabschnitt erschwerte. Biopsien der Läsion wurden als Magenadenokarzinom berichtet. Die abdominale CT zeigte eine mit dem Magenkarzinom kompatible intragastrische Läsion mit möglicher Verdickung des Hauptepiplons und eine linke Leistenhernie mit einem inneren Epiplon. Die Analyse zeigte ein hohes CA19-9 (126,5 U).

Es wurde eine Laparotomie durchgeführt, bei der ein Magentumor in der antralen Region beobachtet wurde, der in die Serosa eindrang und Pylorusstenose, Lymphadenopathien im Bereich der geringfügigen Krümmung, multiple Peritonealimplantate in beiden parietokolischen Tröpfchen, multiple hepatische Mikrometastase und Tumorinvasion des großen Epiplons verursachte, das im linken Bruchsack fixiert war. Angesichts der Unmöglichkeit, den Bruchgehalt in der Adbauchhöhle zu reduzieren, wurde im linken Leistenbereich ein Einschnitt vorgenommen, der dann einen großen Bruchsack mit Epiplon schätzte, der makroskopisch Tumorimplantate präsentierte. Mehrere Tumorimplantate wurden auch in der Wand des Bruchsacks beobachtet. Der Samenstrang und der Hoden bildeten ein tumorähnliches Plastron, das am Bruchsack befestigt war. Eine Probe des Bruchsacks wurde entnommen und peroperativ als Adenokarzinom gemeldet. Danach wurden die Resektion des Bruchsacks, das betroffene Epiplon und die Orchiektomie durchgeführt. Anschließend praktizierten wir die linke Herniorrhaphie nach Bassini-Technik und Gastroenteroanastomose, um die Pylorusstenose nur zu palliativen Zwecken zu lösen. Histologische Studie bestätigte Bruchsackinvasion (Abb. 1) und der Hoden aufgrund eines Adenokarzinoms. Vier Monate nach der Operation starb der Patient aufgrund des Fortschreitens seiner Tumorerkrankung.

Der erste Fall von Neoplasie in einem Bruchsack wurde 1749 beschrieben. Metastatische Läsionen in den Leistenbruchsäcken sind äußerst selten. In der internationalen Literatur gab es bis 1992 30 gemeldete Fälle von Metastasen bei Leistenhernien.1 In der umfangreichen Literaturübersicht (Jahre 1960-1994), die 1995 von Rubio et al. durchgeführt wurde, wurden 131 metastatische Läsionen bei Hernien jeglicher Lokalisation (Leisten-, Femur- und Nabelhernien) veröffentlicht, von denen jedoch keine auf ein Magenadenokarzinom zurückzuführen war.1-4 1997 beschrieben Kageyana et al. Metastasen im Leistenstrang und in der Tunica vaginalis bei einem zuvor operierten Magenkrebspatienten.5

Es gibt eine Klassifizierung von Bruchsacktumoren nach Lejars, die derzeit noch verwendet wird und auf der anatomischen Beziehung zwischen Tumor und Bruchsack1 basiert. Diese Klassifikation unterteilt Bruchsacktumoren in intrasakuläre, sacculäre und extrasakuläre. Intrasakuläre Tumoren, die häufigste Sorte, sind primäre Organtumoren, die in der Hernie eingeklemmt sind, wie z. B. Blasen-, Dickdarm- oder Blinddarmkrebs oder Neoplasmen, die in das Epiplon metastasiert sind. Sacculäre Tumoren sind primäre oder sekundäre maligne Läsionen, die das Peritoneum betreffen, wie primäres Mesotheliom oder peritoneale Metastasen intraabdominaler Organe. Extrasakuläre Tumoren sind Neoplasmen, die durch die Bruchöffnung ragen, aber den Bruchsack nicht beeinflussen1. Unser Fall ist eine gemischte intrasakuläre und sacculäre Varietät, da sie sowohl peritonale Metastasen in der Bruchsackwand als auch metastasiertes Epiplon innerhalb der Hernie aufweist.

Dickdarmkrebs ist der Primärtumor, der am häufigsten mit Metastasen im Sack eines Leistenbruchs einhergeht1, gefolgt von Weichteiltumoren und Mesotheltumoren.Es wurden 2 Metastasen im Bruchsack multipler Neoplasmen beschrieben, wie Eierstock, Bauchspeicheldrüse, Prostata, Leber, Hämatologie unbekannter Herkunft, Blase, Gallenwege usw.2-4.

Die sehr geringe Anzahl von Patienten mit Magenkrebs und Bruchsackmetastasen ist möglicherweise auf die Zunahme von Fällen zurückzuführen, die in frühen Stadien der Krankheit diagnostiziert wurden, so dass es keine Invasion der Serosa gibt, die das Zellpeeling begünstigt, und auch weil die aggressiveren Fälle, die bereits mit Peritonealkarzinomatose beginnen, normalerweise bei jüngeren Personen diagnostiziert werden, bei denen Hernien nicht so häufig sind.

Der Mechanismus der Entstehung dieser Krankheit bei Metastasen im Bruchsack selbst ist derzeit unbekannt, obwohl angenommen wird, dass die Schwerkraftverlagerung von exfolierten neoplastischen Zellen aus dem Primärtumor die Ursache sein kann. Das Vorhandensein von Metastasen bei unserem Patienten sowohl im Leistenband als auch in der Tunica vaginalis kann auf einen anhaltenden Peritoneovaginalgang zurückzuführen sein, der beim chirurgischen Eingriff nicht sichtbar war und den Durchgang von exfolierten Zellen zu diesen Organen ermöglichte, oder durch direkte Tumorinvasion aus dem Bruchsack.

Trotz der geringen Häufigkeit von Neoplasmen bei Leistenhernien müssen wir uns an diesen Zustand bei einem Patienten erinnern, der eine langfristige Hernie aufweist, die plötzlich einkerkert, insbesondere wenn das Bild nicht von Anzeichen einer Darmobstruktion, sondern von konstitutionellen Symptomen begleitet wird oder Bauchschmerzen. Die häufigste Darstellungsform dieser Entität ist eine spürbare Masse schwieriger Reduktion1. In der Reihe von Nicholson et al1 waren Patienten Hernienträger für eine mittlere Zeit von 3 Jahren.

Wenn eine Masse in der Hernienöffnung die oben genannten Kriterien erfüllt, müssen wir eine Differentialdiagnose mit anderen klinischen Einheiten wie Tumoren der Bauchdecke, Lymphadenopathien, Hämatomen usw. erstellen.Dazu können Ultraschall, CT, MRT und FAP sehr nützlich sein. 6

Die Bedeutung dieser Entität liegt in der Tatsache, dass wir bei einem Patienten, der vor der Herniorrhaphie nicht weiß, dass er ein Krebsträger ist, ein Neoplasma diagnostizieren können, obwohl es sich bereits in fortgeschrittenen Stadien befindet. In unserem Fall brachte die Herniorrhaphie die Diagnose von Magenkrebs nicht voran, da wir uns dessen bewusst waren, aber sie zeigte das tatsächliche Ausmaß der Neoplasie.

Es gibt Kontroversen über die Notwendigkeit, einen exzidierten Bruchsack histologisch zu untersuchen. Die Autoren, die diese Studie verteidigen, behaupten, dass es möglich ist, versteckte Neoplasmen zu diagnostizieren und gleichzeitig eine breite Peritonealbiopsie zu ermöglichen.4 Im Gegenteil, die Anhänger einer ausgewählten histologischen Studie behaupten, dass die Rentabilität der nicht gerichteten Studie sehr gering und das Kosten-Nutzen-Verhältnis vernachlässigbar ist.1,7 Kassan et al. fanden in einer Reihe von 1.020 untersuchten Bruchsäcken nur 3 Neoplasmen und in zwei dieser Fälle waren die Säcke makroskopisch pathologisch.7 Der aktuelle Trend scheint eher dazu zu neigen, nur die Bruchsäcke, die makroskopisch verdächtig erscheinen, histologisch zu untersuchen.8

Der Befund eines metastasierten Tumors im Sack eines Leistenbruchs impliziert das Vorliegen einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung und eine kurze Lebenserwartung. Das Überleben dieser Patienten hängt vom Ort und der Abstammung des Primärtumors ab. Beobachten in ihrer Serie, dass die Patienten mit dem höchsten Überleben diejenigen sind, die von Prostata-, Eierstock- oder Blinddarmkrebs betroffen sind, und diejenigen mit dem niedrigsten sind diejenigen, bei denen Bauchspeicheldrüsenkrebs diagnostiziert wurde.1

Wir glauben, dass es in den kommenden Jahren zu einer Zunahme dieser Art von Metastasen kommen wird, da das Durchschnittsalter der Bevölkerung progressiv zunimmt und dies zu einer Zunahme geriatrischer Patienten mit Langzeithernien führt, bei denen entweder durch Exfoliation neoplastischer Zellen aus intraabdominalen Karzinomen oder durch Einschluss nahegelegener kolorektaler Neoplasmen neoplastische Hernientumoren beobachtet werden können.

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