Obstrucción del Intestino Delgado Secundaria a Hernia Intersticial: Abordaje laparoscópico

Resumen

Las hernias intersticiales son una entidad rara. La mayoría de ellos se detectan incidentalmente en estudios de imágenes. Presentamos un caso de obstrucción intestinal abdominal secundaria a hernia intersticial en el quinto día postoperatorio de una reparación de hernia incisional abierta. La laparoscopia confirmó el diagnóstico y condujo a un tratamiento preciso evitando una nueva laparotomía. En este caso, la pronta decisión quirúrgica basada en los hallazgos clínicos y de la tomografía computarizada permitió un abordaje mini-invasivo con resultado satisfactorio.

1. Introducción

La hernia intersticial es una en la que el contenido de la hernia se encuentra entre las capas de la pared abdominal y generalmente se asocia con defectos congénitos. Fue descrita por primera vez por Bartolino en 1661 como una variación de la hernia inguinal . Este tipo de hernia es poco frecuente y se puede pasar por alto fácilmente en el entorno de un paciente con dolor abdominal y sospecha de obstrucción del intestino delgado. Presentamos un caso de obstrucción intestinal secundaria a hernia intersticial postoperatoria tratada por abordaje laparoscópico.

2. Reporte de caso

Una mujer de 49 años de edad fue ingresada para una reparación de hernia incisional ventral grande. Los registros médicos mostraron obesidad (IMC: 32 kg/m2), trasplante ortotópico de hígado para cirrosis alcohólica (2013) e histerectomía con salpingooforectomía bilateral para cáncer de endometrio (2014), y consulta reciente para dolor secundario a hernia incisional no complicada, pero que alteró su calidad de vida. La evaluación preoperatoria de la función cardíaca y pulmonar fue adecuada. Se realizó una reparación de hernia ventral incisional abierta a través de una incisión xifopúbica y se utilizó una malla de polipropileno en forma de sublay. La malla de polipropileno se colocó en el plano entre la vaina del músculo recto posterior y el músculo recto abdominal, como en el procedimiento Rives-Stoppa. Fue dada de alta al primer día postoperatorio. Al quinto día postoperatorio fue readmitida por dolor abdominal creciente con náuseas y vómitos. La tomografía computarizada (TC) reveló un defecto en la capa posterior de la vaina del músculo recto abdominal, con bucles yeyunales que pasaban a través de un espacio entre la vaina posterior y la malla, que se fijaba al músculo recto abdominal (Figura 1). Se decidió el tratamiento quirúrgico y el abordaje laparoscópico fue realizado por el mismo equipo quirúrgico. Se visualizaron los bucles intestinales pequeños entre las capas de la pared abdominal (Figura 2). Se iniciaron y ejecutaron cuidadosas maniobras de tracción suave y, después de la reducción completa del intestino ileso, se observaron dos defectos en la capa posterior de la vaina del recto, con un diámetro de 3 y 4 cm. Se exploró el espacio intersticial (entre la malla de polipropileno y la vaina posterior del músculo recto abdominal) verificando la fijación correcta de la malla. La vaina posterior desprendida se fijó a la pared abdominal con tacos absorbibles, reforzando el borde de los defectos con la técnica de doble corona (Figura 3). Finalmente, se reubicó el omento mayor para cubrir la malla expuesta con el fin de reducir las adherencias viscerales. El curso postoperatorio fue sin incidentes y el paciente fue dado de alta al segundo día postoperatorio. En el seguimiento de seis meses no hubo signos de recurrencia.

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Figura 1
tomografía computarizada por vía intravenosa y oral de contraste. a) Vista axial. Defecto en la vaina del recto posterior (flechas) con bucles intestinales pequeños entre las capas parietales. () Músculo recto abdominal. U: ombligo. (b) La vista sagital muestra distensión de las asas intestinales proximales consistente con una obstrucción del intestino delgado.

Figura 2
visión Laparoscópica de la intersticiales de la hernia. Asa de intestino delgado (LBL) dentro del espacio intersticial entre la malla de polipropileno (PPM) y el músculo recto abdominal (CARNERO) por encima y la vaina del recto posterior (PRS) por debajo.

Figura 3
Descubierto después de malla posterior de la vaina de fijación con absorbible clavadores. Se midieron los defectos.

3. Discusión

Las hernias encarceladas no son infrecuentes; en la última década se ha publicado una incidencia de hasta el 19% en la reparación de hernia ventral emergente . Además, estos casos son desafiantes dado el hecho de que tienen una mayor morbilidad y mortalidad en comparación con las hernias no complicadas. El abordaje laparoscópico ha ganado popularidad en el manejo de la obstrucción del intestino delgado en pacientes seleccionados . Ofrece una mejor visión de la cavidad abdominal en comparación con el abordaje abierto y la posibilidad de lograr un tratamiento adecuado de una manera menos invasiva en la mayoría de los casos. Por otro lado, un retraso en la toma de decisiones podría desfavorecer este enfoque, dado que las asas intestinales marcadamente distendidas impiden un diagnóstico y tratamiento precisos .

Dada la baja frecuencia de hernias intersticiales, la mayoría de ellas se diagnostican incidentalmente en estudios de imagen o durante la exploración quirúrgica. Sin embargo, la tomografía computarizada se considera el mejor estudio diagnóstico para esta entidad poco frecuente . En este caso, los hallazgos de la tomografía computarizada nos llevaron a sospechar una hernia intersticial y la laparoscopia confirmó el diagnóstico.

Otra entidad rara conocida como hernia de la vaina del recto posterior ha sido reportada en la literatura, aunque no está claramente definida. Este tipo de hernia se ha descrito varias veces desde el primer informe de López en 1937 . Es más frecuente en mujeres con una media de 50 años. La mayoría de ellos son postraumáticos o postquirúrgicos, pero ninguno se ha descrito en el período postoperatorio de reparación de hernia ventral incisional. En nuestro caso, preferimos usar el término hernia intersticial porque se creó un nuevo espacio virtual durante la cirugía abierta (procedimiento Stoppa) para posicionar la malla, que estaba ocupada por el contenido de la hernia, probablemente debido a desgarros agudos en la vaina del recto posterior. Por el contrario, la hernia de la vaina del recto posterior parece ser una entidad crónica.

En general, hay poca literatura científica sobre la hernia intersticial y aún menos sobre la hernia intersticial después de un procedimiento quirúrgico. Aunque el cierre de la vaina posterior del músculo recto abdominal y el peritoneo generalmente no tiene tensión, creemos que los pequeños desgarros en estas capas pueden ser frecuentes después de la reparación de la hernia incisional, pero la mayoría de ellos tienen un curso sin incidentes. Por lo tanto, deducimos que un aumento de la tensión de la pared abdominal durante el período postoperatorio podría desgarrar estas capas delgadas y generar un espacio intersticial que conduce a la obstrucción del intestino delgado.

Las comorbilidades de los pacientes podrían ser una causa potencial de aumento de la presión intraabdominal y debilitamiento de los tejidos. Es bien sabido que la obesidad es un factor de riesgo importante de recurrencia y complicaciones después de una hernia incisional . Un estudio reciente describió la relación volumen/volumen peritoneal de la hernia incisional (Índice de Tanaka) <20% como factor predictivo para el cierre de la fascia sin tensión . En nuestro caso se observó un cociente del 9% en la tomografía computarizada preoperatoria. Además, nuestro paciente fue tratado con fármacos inmunosupresores (rapamicina y corticosteroides) debido al trasplante hepático previo a la cirugía de reparación de hernia incisional. Algunos autores describen que la rapamicina daña los fibroblastos e inhibe la angiogénesis . Por lo tanto, también debe esperarse un impacto negativo en la cicatrización de heridas.

Por último, se desconoce el impacto de la recurrencia de la hernia después del abordaje laparoscópico en pacientes con reparación incisional abierta previa. Sin embargo, la laparoscopia nos llevaría a un diagnóstico preciso de hernia intersticial aguda. Durante la laparoscopia se observaron dos defectos en la capa posterior de la vaina muscular rectal del abdomen, con bucles intestinales atrapados entre las capas de la pared abdominal. Este enfoque evitó una nueva laparotomía xifopúbica y la necesidad de desprender la malla o incluso de reemplazarla (Figura 4).

Figura 4
vista Postoperatoria después de cirugía laparoscópica.

4. Conclusión

La hernia intersticial es una entidad rara y es aún más inusual después de una reparación de hernia incisional. Se puede diagnosticar mal fácilmente y la tomografía computarizada es el mejor estudio de diagnóstico. Esta entidad debe ser considerada en pacientes que se someten a cirugía de pared abdominal y desarrollan obstrucción intestinal durante el postoperatorio. El abordaje laparoscópico permite un diagnóstico y tratamiento precisos, evitando nuevas laparotomías y sus posibles complicaciones.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.

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