Perspectivas Emergentes Sobre La Hipermovilidad Del Primer Rayo

La hipermovilidad del primer rayo es un componente crítico para abordar el hallux valgus. En consecuencia, estos autores examinan la investigación sobre la evaluación de la hipermovilidad y discuten consideraciones pertinentes para lograr una corrección quirúrgica óptima y prevenir la recurrencia.

Ha habido una amplia discusión sobre el efecto de la hipermovilidad en el desarrollo del hallux valgus, lo que consideramos normal versus patológico y el papel que esto juega en la determinación del tratamiento adecuado. En la base, hay controversia sobre cómo medir la hipermovilidad en estados estáticos y dinámicos, y en qué plano. Una revisión previa de la literatura saca a la luz las dificultades de evaluar y tratar la hipermovilidad, y la amplia gama de teorías.1

En consecuencia, nos gustaría revisar los conceptos actuales sobre hipermovilidad y la importancia de este factor en la corrección de una deformidad de hallux abducto valgus (VHA). También discutiremos el significado de la rotación del primer metatarsiano en el plano frontal y cómo esto puede estar alterando nuestra percepción de dónde está ocurriendo realmente el movimiento anormal.

El papel del primer rayo en la marcha es crear un soporte estable para la propulsión para que el cuerpo pueda avanzar de manera efectiva.2 Root y sus colegas describieron la hipermovilidad del primer rayo como un movimiento anormal de la flexión dorsal en respuesta a las fuerzas reactivas del suelo. Aunque la gran mayoría del movimiento patológico suele estar en el plano sagital, Root describió correctamente el movimiento como movimiento de triplano con el metatarsiano girando en dirección valgo. Root y sus colegas creían que la hipermovilidad era congénita o adquirida, y que la hipermovilidad adquirida era el resultado de las fuerzas pronatorias del pie.3 Para restablecer una construcción estable para la propulsión y al mismo tiempo tratar la deformidad del hallux abducto valgus (VHA), se puede indicar una fusión de la articulación tarsometatarsiana cuando la hipermovilidad del primer rayo es visible tras la evaluación de un paciente.4

Cómo Ha Evolucionado Nuestra Comprensión De la Hipermovilidad
Ha habido una enorme cantidad de investigación dedicada al estudio de la hipermovilidad. Roukis y sus compañeros de trabajo revisaron 70 artículos en 2003 y no encontraron un consenso con respecto a la medición del rango de movimiento normal o anormal del primer rayo, los planos de movilidad o las técnicas de medición.1

Desde 2003, nuestra comprensión de la hipermovilidad ha llevado a la conclusión de que otros huesos, además del primer metatarso y cuneiforme medial, pueden contribuir a esta condición. La fusión es frecuentemente necesaria para controlar el movimiento excesivo, pero también puede compensar la mala posición del primer metatarsiano. En otras palabras, el simple bloqueo de la articulación cuneiforme metatarsiana puede no ser suficiente para corregir el exceso de movimiento y eliminar la deformidad. La hipermovilidad en toda la articulación de Lisfranc, el bloqueo dinámico ineficaz de toda la columna medial y la integridad inadecuada de los tendones y ligamentos pueden contribuir en gran medida al colapso del arco y al movimiento excesivo, particularmente en las fases de deambulación de postura y de propulsión.

Un estudio realizado por Kamanii y sus colegas analizó a 20 personas a las que se les diagnosticó síndrome de hipermovilidad articular de acuerdo con los modelos de puntuación de Beighton y Bulbena.5,6 Comparando a estas personas con 20 controles sanos, los investigadores obtuvieron radiografías laterales y anteriorposterior con soporte de peso, y evaluaron 11 ángulos. Los autores encontraron una diferencia estadísticamente significativa en los ángulos de inclinación calcánea y tarsometatarsal en las radiografías laterales, y los primeros ángulos de articulación metatarsofalángica (MPJ) en las radiografías AP. A partir de sus datos, los autores del estudio sugirieron que las personas con hipermovilidad estaban predispuestas a tener un tipo de pie plano de pes y deformidades de VHA.

King y Toolan compararon a 15 personas sanas sin VHA con 25 personas que fracasaron en el tratamiento conservador para el VHA.7 Los investigadores compararon las evaluaciones clínicas entre los dos grupos para la hipermovilidad. Determinaron la hipermovilidad utilizando dos métodos. Evaluaron la flexión dorsal del primer rayo en relación con los rayos menores con fuerza de flexión dorsal manual y, posteriormente, evaluaron la sobrecarga del segundo rayo determinada por una lesión hiperqueratótica plantar. Los investigadores evaluaron radiografías laterales y PA portadoras de peso para ambos grupos para comparar el ángulo articular metatarsiano distal, el ángulo intermetatarsiano, el ángulo MPJ, la cobertura talonavicular y el ángulo metatarsiano talo-primero. En las radiografías laterales, los autores del estudio evaluaron el ángulo lateral de la MPJ, el ángulo metatarsiano talo-first y el ángulo de Meary.

Los autores también evaluaron dos nuevos parámetros para medir la hipermovilidad en las radiografías laterales.7 La primera fue la distancia perpendicular entre el aspecto plantar del cuneiforme medial y el aspecto plantar del primer metatarsiano. La segunda técnica consistía en medir el ángulo formado por la superficie articular cuneiforme medial y la primera superficie metatarsiana, extendiéndose desde la cara superior a la inferior de la articulación. Todos los pacientes con VHA presentaban signos clínicos de hipermovilidad. En la comparación de pacientes con VHA con personas sanas, los hallazgos del estudio revelaron diferencias estadísticamente significativas en el ángulo articular del metatarso distal, el ángulo intermetatarsiano, el ángulo MPJ, la cobertura talonavicular, el ángulo metatarsiano talo-primero lateral, la traducción dorsal del primer metatarsiano, el ángulo articular cuneiforme/primer metatarsiano medial y el ángulo MPJ lateral.

King y Toolan concluyeron que había una correlación entre las pruebas radiográficas y clínicas para la hipermovilidad, así como una indicación de imágenes laterales para determinar la hipermovilidad.7 Sugieren que la medición de la traslación dorsal del primer metatarsiano y del ángulo articular cuneiforme/primer metatarsiano medial podría representar «medidas radiográficas cuantificables» para definir la hipermovilidad.

Glasoe y sus compañeros de trabajo compararon dos dispositivos que miden el movimiento del primer rayo en el plano sagital.8 Ambos son similares en que aplican una fuerza contra el primer metatarsiano plantar y miden la traslación dorsal desde una sonda en el aspecto dorsal del primer metatarsiano. El dispositivo Klaue aplica una fuerza manual y el dispositivo Glasoe aplica una fuerza cuantificable utilizando un mecanismo de tornillo. En este estudio en el que participaron 40 pacientes en riesgo, los autores encontraron que la traslación dorsal promedio fue de 5,2 (±1,5) mm con el dispositivo Klaue y de 4,9 (±1,6) mm con el dispositivo Glasoe. Los autores no encontraron una diferencia estadísticamente significativa en las mediciones entre los dos dispositivos y determinaron que cada dispositivo era capaz de detectar significancia dentro de 1 mm.

Los autores del estudio concluyeron que el dispositivo Klaue era apropiado para investigadores clínicos, mientras que el dispositivo Glasoe era mejor para estudios que requerían mediciones de fuerza específicas.8 Los investigadores también concluyeron que 8 mm de movimiento pueden ser un umbral para la hipermovilidad, ya que son dos desviaciones estándar mayores que la población en riesgo que examinaron.

En un estudio de evaluación de métodos para medir la hipermovilidad, Kim y sus colegas compararon el dispositivo del Centro Médico Eulji (EMC) con dos métodos alternativos bien conocidos.9 El dispositivo EMC consta de dos objetos separados en forma de «L», el primero de los cuales es un dispositivo de medición que se sostiene en el aspecto dorsal del segundo rayo y el segundo componente que se sostiene sobre el primer rayo. El componente del primer rayo se alineó junto al componente guía de medición del segundo rayo para que los investigadores pudieran medir el movimiento en milímetros antes y después de la flexión dorsal manual del primer rayo. Los autores del estudio compararon el dispositivo EMC con el método de bloque Coleman en 69 pies y el dispositivo Klaue en 46 pies. Hubo diferencias significativas en las mediciones entre el dispositivo EMC y la prueba de bloqueo de Coleman, pero los autores observaron un coeficiente de correlación de 0,84. Las diferencias en las mediciones entre el dispositivo EMC y el dispositivo Klaue no fueron significativas y mostraron un coeficiente de correlación de 0,924. Kim y sus compañeros de trabajo concluyeron que el dispositivo EMC proporcionaba un resultado válido y podía evaluar fácilmente la hipermovilidad.

Singh y sus colegas evaluaron 600 pies divididos en un grupo de 187 pies con una deformidad de VHA y un grupo de 413 pies de control.10 En cada pie, los investigadores midieron el primer rango de movimiento de rayos usando el dispositivo Klaue. Alteraron el dispositivo no solo para obtener movilidad dorsal, sino también movilidad medial dorsal en un ángulo de 45 grados. Los resultados mostraron que la movilidad en el plano de 45 grados fue significativamente mayor que en el plano dorsal para el grupo control. En el grupo de VHA, el 57,8 por ciento de los pacientes eran hipermóviles tanto en el plano dorsal como en el angular de 45 grados. Otro 23,5 por ciento de los pacientes en el estudio solo eran hipermóviles en el plano de ángulo de 45 grados. Los autores concluyeron que la evaluación de la movilidad del plano medial dorsal junto con la movilidad dorsal es preferible a medir solo la movilidad del plano dorsal cuando se evalúa la hipermovilidad.
Indicadores clave Para el Manejo de la Hipermovilidad
Cada uno de los estudios mencionados ha demostrado que existe una amplia gama de variaciones en la cantidad y el plano de movimiento asociados con la hipermovilidad. En presencia de hipermovilidad, la corrección del VHA generalmente depende de bloquear el movimiento del primer metatarsiano manteniéndolo en una sola posición mientras el resto del pie retiene algún grado de movimiento. En consecuencia, hay muchas opciones para la corrección de VHA. Sin embargo, elegir el procedimiento adecuado para un paciente específico es fundamental para lograr la corrección deseada y evitar la recurrencia.

Coetzee y sus compañeros de trabajo estudiaron a 24 pacientes (26 juanetes) que presentaron recurrencia de la deformidad de su juanete después de osteotomías distales, de eje y proximales.11 Encontraron que nueve pacientes tenían hipermovilidad severa y 12 tenían hipermovilidad de leve a moderada. Los autores encontraron un grupo desproporcionado de recurrencias entre los pacientes con hipermovilidad diagnosticada clínicamente. Concluyeron que la hipermovilidad puede estar relacionada con una mayor tasa de recurrencia de juanetes cuando los cirujanos no la abordan con una artrodesis de la primera articulación tarsometatarsiana.

Pentikainen y sus compañeros de trabajo examinaron a 100 pacientes 7,9 años después de un procedimiento de osteotomía distal.12 Mientras que 23 pacientes se perdieron para el seguimiento final, los autores del estudio encontraron una recurrencia de la deformidad, que describieron como un ángulo de hallux valgus de >15 grados, en el 73 por ciento de los pacientes restantes.

Sin embargo, en otro estudio, Coughlin y sus colegas encontraron una reducción estadísticamente significativa en la movilidad del primer rayo después de una osteotomía de media luna proximal y reconstrucción distal de tejidos blandos en 103 pacientes (122 pies) que tenían hallux valgus primario moderado o grave.13 Observaron una mejoría del dolor en la Escala Analógica Visual a partir de un valor preoperatorio de 6.5 a un valor postoperatorio de seguimiento a dos años de 1,1. También notaron una mejora en la puntuación de American Orthopedic Foot and Ankle (AOFAS) de 57 en el preoperatorio a 91 en el postoperatorio.

En su evaluación de modelos de cadáveres, Rush y sus colegas encontraron que cuando estaba presente una deformidad del VHA, la deriva dorsal estaba presente con la fuerza aplicada debido a la incapacidad del mecanismo del molinete para activarse.14 Observaron que una osteotomía proximal redujo esta migración dorsal en un 26 por ciento con realineación y restauración de la estabilidad funcional. Concluyeron que la hipermovilidad era un síntoma de la deformidad del VHA y se puede corregir en un modelo de cadáver sin artrodesis de la primera articulación tarsometatarsiana.

De la alta tasa de recurrencia, podemos ver que la corrección del VHA en presencia de hipermovilidad no es tan simple como restringir el primer metatarsiano en el espacio. De hecho, el pensamiento actual sobre la deformidad del VHA puede no considerar la hipermovilidad como un indicador importante para el tratamiento. Dayton y sus colegas afirman que las osteotomías tratan principalmente solo la reducción del ángulo intermetatarsiano.15 Sugieren que la corrección de la deformidad debe tener lugar en el centro de rotación de la angulación (CORA) como lo describen Paley y sus compañeros de trabajo.15,16 El área de corrección existiría entonces en la articulación cuneiforme metatarsiana y por lo tanto no crearía un CORA secundario con una osteotomía.15 Dayton y sus colegas también abordan el plano frontal o» tercer plano » de la deformidad del juanete al derotar el primer metatarsiano en el plano frontal con la primera artrodesis tarsometatarsiana.17 El plano frontal de deformidad es visible en las radiografías axiales sesamoidales como una rotación en valgo del metatarso.

Más recientemente, la rotación del valgo del metatarso se ha convertido en un elemento crítico en nuestra comprensión de la causa del VHA y el papel de la hipermovilidad. Las radiografías lisas que muestran una posición sesamoide tibial elevada implican que el metatarsiano ha migrado lateralmente, lo que resulta en un efecto arqueado del tendón flexor. Sin embargo, si se considera la posición sesamoide en una vista axial sesamoide, es evidente que el sesamoide permanece dentro de los surcos sesamoides en contacto con la cabeza del metatarso. En su lugar, todo el metatarsiano gira en una posición de valgo.

Esto aporta una perspectiva completamente nueva al término hipermovilidad. La rotación del metatarsiano en sí da la impresión de desviación lateral de los sesamoides en la radiografía de AP.15 Por lo tanto, con la corrección triplanar de la deformidad del juanete en la articulación cuneiforme metatarsiana, se puede lograr la corrección necesaria en el centro de rotación de la angulación. Al abordar la rotación del valgo del metatarsiano, además del aumento del ángulo metatarsiano y la disminución del ángulo de declinación del metatarsiano, la cabeza del metatarsiano parece moverse a una posición más correcta. En muchos casos, esto puede eliminar la necesidad de equilibrar los tejidos blandos adicionales, como las liberaciones de tendones de alucinaciones aductoras y las liberaciones de ligamentos sesamoides peroneales colaterales laterales.15,17

El concepto de rotación metatarsiana plantea algunas preguntas sobre la importancia de la hipermovilidad sagital y del plano transversal. Para corregir adecuadamente el ángulo intermetatarsiano y devolver los sesamoides a una posición funcional, Dayton y sus colegas sugieren que la derotación del metatarsiano con fusión de la articulación es necesaria, y corregiría inherentemente la articulación hipermóvil.17

En Conclusión
La hipermovilidad es una influencia mucho más compleja en el desarrollo del VHA de lo que pensábamos anteriormente. En algunos casos, hay claramente un colapso simple del primer metatarsiano que resulta en un splaying intermetatarsiano y un colapso del arco medial. Sin embargo, en otros casos, se puede apreciar que el movimiento del triplano domina y la estabilización simple de la primera articulación cuneiforme metatarsiana-medial puede ser insuficiente. La alta tasa de recurrencia del VHA después de la cirugía y la complejidad de los tipos de movimiento que pueden ocurrir en el primer metatarsiano, tanto en la postura como en la deambulación, sugieren que hay otras fuerzas en juego para causar el VHA. Con base en estas observaciones, está claro que probablemente se necesite una evaluación prequirúrgica más completa para predecir de dónde proviene el movimiento excesivo y la falta de estabilidad.

A medida que obtengamos una mejor comprensión del papel de la rotación varo/valgo del primer metatarsiano, seremos mejores en predecir cuándo este movimiento también debe limitarse. Si se puede determinar con precisión el CORA, entonces un procedimiento como un procedimiento de Lapidus modificado controlará potencialmente la hipermovilidad del plano sagital mientras se derotaliza el metatarsiano para contrarrestar ese tipo de mal posicionamiento también. A medida que los cirujanos adquieran una mejor comprensión de las interacciones entre el aparato sesamoide y el primer metatarsiano, es probable que las técnicas utilizadas para manejar la hipermovilidad también evolucionen.

El Dr. Bohman es el Residente Jefe de Cirugía Podológica e Instructor de Cirugía en la Escuela de Medicina de Harvard. También está afiliada a Cambridge Health Alliance en Cambridge, Massachusetts.

El Dr. Landsman es el Jefe de la División de Cirugía Podológica y Profesor Asistente de Cirugía en la Escuela de Medicina de Harvard. También está afiliado a Cambridge Health Alliance en Cambridge, Massachusetts.

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