Vesículas recurrentes en la Palma

Diagnóstico: Dermatitis por Virus del Herpes Simple

Un hisopo de las lesiones produjo cultivos negativos del virus de la varicela-zóster y del virus del herpes simple (VHS), pero la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) fue positiva para el ADN del VHS. El paciente comenzó con aciclovir, lo que resultó en la resolución de las lesiones.

La dermatitis recurrente por VHS se encuentra con mayor frecuencia en las regiones orolabiales o genitales. Después de la infección primaria, el VHS se absorbe de forma retrógrada en el ganglio de la raíz dorsal y puede reactivarse en el mismo dermatoma al inducir el estrés, formando vesículas agrupadas que se rompen para formar erosiones dolorosas.1 Los antecedentes de nuestro paciente de numerosos episodios recurrentes en la misma zona de la palma en la distribución del nervio mediano sugieren latencia viral en los ganglios de la raíz dorsal C5 a T1 con reactivación en lugar de autoinoculación o infección externa de otra fuente. La incidencia del VHS que afecta a la mano se ha estimado en 2.4 casos por cada 100,000 individuos por año, con afectación de dedos, pulgar o palma/muñeca representando el 67%, 22% y 11% de los casos, respectivamente.2 De los casos palmar que se han notificado, la mayoría tienen antecedentes positivos de infección por VHS genital u orolabial.2-5

En los casos de sospecha de dermatitis por VHS con presentaciones atípicas, los estudios diagnósticos son importantes. Aunque el cultivo viral es el estándar de oro diagnóstico en lesiones activas, tiene menor sensibilidad en muestras manipuladas incorrectamente; casos de enfermedad recurrente; y muestras de lesiones secas, con costras o envejecidas, 1 lo que ayuda a explicar el resultado negativo del cultivo en nuestro paciente. El cultivo viral ha sido reemplazado en gran medida en la práctica clínica por pruebas de amplificación de ácido nucleico utilizando PCR, que es rápido y específico del tipo.6,7 La sensibilidad de la PCR se acerca al 100% cuando se muestrean vesículas o úlceras húmedas, y la PCR tiene mejores rendimientos de úlceras secas o costras en comparación con el cultivo viral.6 Sin embargo, debido a que la diseminación viral es intermitente, un resultado de PCR negativo no descarta la infección por el VHS.8 Otras técnicas de diagnóstico junto a la cama incluyen el frotis de Tzanck, una prueba rápida y económica en la que las lesiones se raspan y se tiñen con tinciones de Giemsa, Wright o Papanicolaou. Bajo microscopía de luz, se observan células gigantes multinucleadas en 60 a 75% de los casos.9 Sin embargo, este método no puede distinguir el VHS del virus varicela-zóster y debe ser seguido por pruebas directas de anticuerpos fluorescentes o inmunohistoquímica para la tipificación viral.1,9 Las pruebas serológicas también pueden ser útiles en pacientes con antecedentes sospechosos de infección por el VHS, pero que no presentan lesiones en el examen físico para diagnosticar clínicamente o en muestras para PCR. Las pruebas de inmunoabsorción enzimática pueden detectar IgG a partir de 3 semanas después de la infección, y las pruebas de tipo específico más nuevas pueden distinguir entre los tipos 1 y 2 del VHS.6 En poblaciones de baja incidencia, se pueden ver falsos positivos de la prueba de inmunoabsorción enzimática y deben confirmarse con western blot.6,7

El tratamiento preferido para el VHS incluye medicamentos antivirales como aciclovir, valaciclovir y famciclovir. Los regímenes varían según el sitio de la infección, la naturaleza primaria o recurrente de la infección, el estado inmunitario del paciente y si se desea o no la supresión viral para prevenir brotes recurrentes.7,10

El manuum de la tiña también puede presentar vesículas unilaterales y erosiones que afectan a las palmas11; sin embargo, fue menos probable que la dermatitis por VHS en este paciente con antecedentes de numerosos episodios recurrentes y sin descamación en el examen físico. El eccema dishidrótico, dermatitis de contacto, y la sarna son más característicamente pruriginosa más que doloroso. Además, el eccema disidrótico y la sarna tendrían más probabilidades de tener compromiso simétrico de los brazos. Aunque las vesículas se ven tanto en el eccema disidrótico como en la dermatitis por VHS, las vesículas del eccema disidrótico generalmente no son inflamatorias en comparación con las vesículas dolorosas en una base eritematosa que se ven clásicamente en la dermatitis por VHS.

Reconocimiento
Los autores agradecen a Elizabeth Ergen, MD (Knoxville, Tennessee), por su ayuda con este caso.

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