Métastases du cancer gastrique dans la hernie inguinale / Chirurgie espagnole

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L’incidence des néoplasmes dans les sacs herniaires inguinaux est très faible et son chiffre varie de 0,07% à 0,5% 1. À l’exception de la série de 15 cas de Nicholson et coll.1, les autres publications existantes se réfèrent à des cas uniques. Son apparition causée par un cancer de l’estomac est extrêmement rare.

Nous présentons un cas de patient atteint d’un cancer gastrique et de métastases dans le sac herniaire d’une hernie inguinale gauche.

C’était un homme de 62 ans avec des antécédents personnels de hernie inguinale gauche qui a été référé à notre service pour un traitement chirurgical du cancer gastrique. Asthénie, anorexie, nausées, douleurs épigastriques et perte de poids signalées au cours des 2 derniers mois. Le patient avait remarqué depuis 3 mois que la hernie inguinale gauche avait augmenté de taille et était plus douloureuse, mais sans épisodes d’étranglement. L’examen physique a montré une hernie inguinale gauche importante, incarcérée et non réductible. L’examen abdominal était normal. Dans le TEGD, une niche ulcéreuse a été observée dans la région anthropilorique avec un aspect réductible.6 L’endoscopie a montré une lésion néoplasique mamelonée, ulcéreuse, qui a sténosé le pylore et rétracté la courbure mineure, s’étendant de la région anthropilorique au corps gastrique, rendant difficile le passage au bulbe et à la deuxième partie duodénale. Des biopsies de la lésion ont été rapportées comme un adénocarcinome gastrique. La tomodensitométrie abdominale a montré une lésion intragastrique compatible avec un carcinome gastrique avec un possible épaississement de l’épiplon majeur et une hernie inguinale gauche avec un épiplon intérieur. L’analyse a montré un CA19-9 élevé (126,5 U).

Une laparotomie a été réalisée, dans laquelle une tumeur gastrique a été observée dans la région antrale qui a envahi la séreuse et provoqué une sténose du pylore, des adénopathies dans la région de la courbure mineure, de multiples implants péritonéaux dans les deux gouttelettes pariétocoliques, une micrométastase hépatique multiple et une invasion tumorale de l’épiplon majeur, qui était fixé à l’intérieur du sac herniaire gauche. Face à l’impossibilité de réduire le contenu herniaire à l’intérieur de la cavité adbominale, une incision a été pratiquée dans la région inguinale gauche, puis en appréciant un grand sac herniaire contenant un épiplon qui présentait macroscopiquement des implants tumoraux. Des implants tumoraux multiples ont également été observés dans la paroi du sac herniaire. Le cordon spermatique et le testicule formaient un plastron ressemblant à une tumeur attaché au sac herniaire. Un échantillon du sac herniaire a été prélevé et rapporté en peropératoire comme adénocarcinome. Après cela, la résection du sac herniaire, l’épiplon affecté et l’orchiectomie ont été effectués. Par la suite, nous avons pratiqué la herniorrhaphie gauche selon la technique de Bassini et la gastro-entéroanastomose pour résoudre la sténose du pylore, uniquement à des fins palliatives. L’étude histologique a confirmé l’invasion du sac herniaire (Fig. 1) et le testicule dû à un adénocarcinome. Quatre mois après la chirurgie, le patient est décédé en raison de la progression de sa maladie tumorale.

Le premier cas de néoplasie dans un sac herniaire a été décrit en 1749. Les lésions métastatiques dans les sacs inguinaux herniaires sont extrêmement rares. Dans la littérature internationale, il y avait 30 cas signalés de métastases dans les hernies inguinales jusqu’en 1992.1 Dans la revue approfondie de la littérature (années 1960-1994) réalisée en 1995 par Rubio et al, 131 lésions métastatiques dans les hernies de n’importe quel emplacement (inguinale, fémorale et ombilicale) ont été publiées, mais aucune d’entre elles en raison d’un adénocarcinome gastrique.1-4 En 1997, Kageyana et al ont décrit des métastases dans le cordon inguinal et la tunique vaginale chez un patient atteint d’un cancer gastrique précédemment opéré.5

Il existe une classification des tumeurs du sac herniaire par Lejars, actuellement toujours en usage, basée sur la relation anatomique de la tumeur et du sac hernial1. Cette classification divise les tumeurs du sac herniaire en intrasaculaires, sacculaires et extrasaculaires. Les tumeurs intrasaculaires, la variété la plus courante, sont des tumeurs d’organes primaires incarcérées dans la hernie, telles que des cancers de la vessie, du côlon ou de l’appendice cæcal, ou des néoplasmes qui ont métastasé à l’épiplon. Les tumeurs sacculaires sont des lésions malignes primaires ou secondaires affectant le péritoine, telles que le mésothéliome primaire ou les métastases péritonéales des organes intra-abdominaux. Les tumeurs extrasaculaires sont des néoplasmes qui font saillie à travers l’orifice herniaire mais n’affectent pas le sac hernial1. Notre cas est une variété mixte intrasaculaire et sacculaire, car il présentait à la fois des métastases péritonales dans la paroi du sac herniaire et un épiplon métastatique à l’intérieur de la hernie.

Le cancer du côlon est la tumeur primaire la plus fréquemment associée à des métastases dans le sac d’une hernie inguinale,1 suivie fréquemment par des tumeurs des tissus mous et des tumeurs mésothéliales.2 métastases dans le sac herniaire de néoplasmes multiples ont été décrites, telles que l’ovaire, le pancréas, la prostate, le foie, l’hématologie, d’origine inconnue, la vessie, les voies biliaires, etc.2-4.

Le très petit nombre de patients atteints de cancer gastrique et de métastases du sac herniaire est probablement dû à l’augmentation des cas diagnostiqués aux premiers stades de la maladie, il n’y a donc pas d’invasion de la séreuse qui favorise l’exfoliation cellulaire, et aussi parce que les cas plus agressifs, qui commencent déjà par une carcinomatose péritonéale, sont généralement diagnostiqués chez des individus plus jeunes chez lesquels les hernies ne sont pas si fréquentes.

Le mécanisme de production de cette maladie dans les cas de métastases dans le sac herniaire lui-même est actuellement inconnu, bien que l’on pense que le déplacement par gravité des cellules néoplasiques exfoliées de la tumeur primaire peut en être la cause. L’existence chez notre patient de métastases, à la fois dans le cordon inguinal et dans la tunique vaginale, peut être due à un canal péritonéovaginal persistant qui n’a pas pu être visualisé lors de l’intervention chirurgicale et qui a permis le passage de cellules exfoliées vers lesdits organes, ou par invasion tumorale directe du sac herniaire.

Malgré la faible fréquence des néoplasmes dans la hernie inguinale, il faut se souvenir de cette affection chez un patient qui présente une hernie à long terme qui s’incarcère soudainement, surtout si l’image ne s’accompagne pas de signes d’obstruction intestinale mais de symptômes constitutionnels ou de douleurs abdominales. La forme la plus courante de présentation de cette entité est une masse palpable de réduction difficile1. Dans la série de Nicholson et al1, les patients étaient porteurs d’une hernie pendant une durée moyenne de 3 ans.

Lorsqu’une masse dans l’orifice de la hernie répond aux critères susmentionnés, il faut établir un diagnostic différentiel avec d’autres entités cliniques, telles que des tumeurs de la paroi abdominale, des lymphadénopathies, des hématomes, etc.Pour cela, l’échographie, la tomodensitométrie, l’IRM et la FAP peuvent être très utiles. 6

L’importance de cette entité réside dans le fait que nous pouvons diagnostiquer un néoplasme, bien que déjà à des stades avancés, chez un patient qui, avant la herniorrhée, nous ne savons pas qu’il est porteur du cancer. Dans notre cas, la herniorrhaphie n’a pas avancé le diagnostic du cancer gastrique, puisque nous en étions conscients, mais elle démontrait l’étendue réelle de la néoplasie.

Il existe une controverse concernant la nécessité d’étudier histologiquement tout sac herniaire excisé. Les auteurs qui défendent cette étude affirment qu’elle permet de diagnostiquer des néoplasmes cachés tout en permettant une large biopsie péritonéale.4 Au contraire, les adeptes d’une étude histologique sélectionnée affirment que la rentabilité de l’étude non dirigée est très faible et que le rapport coût-bénéfice est négligeable.1,7 Kassan et al, dans une série de 1 020 sacs herniaires étudiés, n’ont trouvé que 3 néoplasmes et dans deux de ces cas, les sacs étaient macroscopiquement pathologiques.7 La tendance actuelle semble être plus encline à n’étudier par histologie que les sacs herniaires qui semblent macroscopiquement suspects.8

La découverte d’une tumeur métastatique dans le sac d’une hernie inguinale implique l’existence d’une maladie tumorale avancée et une espérance de vie courte. La survie de ces patients dépend de l’emplacement et de la lignée de la tumeur primaire. Nicholson et al observent dans leur série que les patients avec le taux de survie le plus élevé sont ceux atteints d’un cancer de la prostate, de l’ovaire ou de l’appendice et ceux avec le plus bas sont ceux diagnostiqués avec un cancer du pancréas.1

Nous pensons que dans les années à venir, il y aura une augmentation de ce type de métastases, car l’âge moyen de la population augmente progressivement et cela conduit à une augmentation du nombre de patients gériatriques atteints de hernies à long terme, dans lesquelles soit par exfoliation des cellules néoplasiques de cancers intra-abdominaux, soit par confinement de néoplasmes colorectaux voisins, des tumeurs herniaires néoplasiques peuvent être observées.

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