Occlusion intestinale Secondaire à une hernie interstitielle: Approche laparoscopique

Résumé

Les hernies interstitielles sont une entité rare. La plupart d’entre eux sont détectés incidemment lors d’études d’imagerie. Nous présentons un cas d’occlusion intestinale abdominale secondaire à une hernie interstitielle le cinquième jour postopératoire d’une réparation de hernie incisionnelle ouverte. La laparoscopie a confirmé le diagnostic et conduit à un traitement précis évitant une nouvelle laparotomie. Dans ce cas, une décision chirurgicale rapide basée sur les résultats cliniques et de tomodensitométrie a permis une approche mini-invasive avec des résultats satisfaisants.

1. Introduction

La hernie interstitielle est une hernie dans laquelle le contenu de la hernie est situé entre les couches de la paroi abdominale et est généralement associée à des malformations congénitales. Il a été décrit pour la première fois par Bartholin en 1661 comme une variation de la hernie inguinale. Ce type de hernie est rare et peut facilement être négligé chez un patient souffrant de douleurs abdominales et de suspicion d’obstruction de l’intestin grêle. Nous rapportons un cas d’occlusion intestinale secondaire à une hernie interstitielle postopératoire traitée par approche laparoscopique.

2. Rapport de cas

Une femme de 49 ans a été admise pour une réparation d’une hernie incisionnelle ventrale importante. Les dossiers médicaux ont montré une obésité (IMC: 32 kg / m2), une transplantation hépatique orthotopique pour une cirrhose alcoolique (2013) et une hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale pour un cancer de l’endomètre (2014), et une consultation récente pour une douleur secondaire à une hernie incisionnelle non compliquée mais altérant sa qualité de vie. L’évaluation préopératoire de la fonction cardiaque et pulmonaire était appropriée. Une réparation de hernie incisionnelle ventrale ouverte a été réalisée par une incision xyphopubique et une maille en polypropylène a été utilisée de manière sous-plaquée. La maille de polypropylène a été placée dans le plan entre la gaine du muscle droit postérieur et le muscle droit de l’abdomen, comme dans la procédure Rives-Stoppa. Elle a été libérée le premier jour postopératoire. Le cinquième jour postopératoire, elle a été réadmise pour augmentation des douleurs abdominales avec nausées et vomissements. La tomodensitométrie (TDM) a révélé un défaut dans la couche postérieure de la gaine du muscle droit de l’abdomen, avec des boucles jéjunales traversant un espace entre la gaine postérieure et le maillage, qui était fixé au muscle droit de l’abdomen (Figure 1). Le traitement chirurgical a été décidé et l’approche laparoscopique a été réalisée par la même équipe chirurgicale. Les boucles de l’intestin grêle ont été visualisées entre les couches de la paroi abdominale (figure 2). Des manœuvres de traction douces soigneuses ont été initiées et exécutées et après la réduction complète de l’intestin indemne, nous avons observé deux défauts dans la couche postérieure de la gaine droite, d’un diamètre de 3 et 4 cm. L’espace interstitiel (entre la maille de polypropylène et la gaine postérieure du muscle droit de l’abdomen) a été exploré pour vérifier la fixation correcte de la maille. La gaine postérieure détachée a été fixée à la paroi abdominale avec des agrafeuses résorbables, renforçant le bord des défauts avec la technique de la double couronne (Figure 3). Enfin, le plus grand épiploon a été déplacé pour recouvrir la maille exposée afin de réduire les adhérences viscérales. Le cours postopératoire s’est déroulé sans incident et le patient a été libéré au deuxième jour postopératoire. Au suivi de six mois, il n’y avait aucun signe de récidive.

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Figure 1
Tomodensitométrie avec contraste intraveineux et oral. a) Vue axiale. Défaut de la gaine rectale postérieure (flèches) avec boucles de l’intestin grêle entre les couches pariétales. () Muscle droit de l’abdomen. U : ombilic. (b) La vue sagittale montre une distension des boucles intestinales proximales compatible avec une obstruction de l’intestin grêle.

Figure 2
Vue laparoscopique de la hernie interstitielle. Boucle de l’intestin grêle (SBL) à l’intérieur de l’espace interstitiel entre la maille de polypropylène (PPM) et le muscle droit de l’abdomen (RAM) au-dessus et la gaine droite postérieure (PRS) au-dessous.

Figure 3
Maille découverte après fixation de la gaine postérieure avec des agrafeuses résorbables. Les défauts ont été mesurés.

3. Discussion

Les hernies incarcérées ne sont pas rares; une incidence allant jusqu’à 19% dans la réparation des hernies ventrales émergentes a été publiée au cours de la dernière décennie. De plus, ces cas sont difficiles étant donné qu’ils présentent une morbidité et une mortalité accrues par rapport aux hernies non compliquées. L’approche laparoscopique a gagné en popularité dans la gestion de l’obstruction de l’intestin grêle chez des patients sélectionnés. Il offre une meilleure vue de la cavité abdominale par rapport à l’approche ouverte et la possibilité d’obtenir un traitement adéquat de manière moins invasive dans la plupart des cas. D’autre part, un retard dans la prise de décision pourrait défavoriser cette approche étant donné que les boucles intestinales nettement distendues empêchent un diagnostic et un traitement précis.

Compte tenu de la faible fréquence des hernies interstitielles, la plupart d’entre elles sont diagnostiquées incidemment lors d’études d’imagerie ou lors d’une exploration chirurgicale. Cependant, la tomodensitométrie est considérée comme la meilleure étude diagnostique pour cette entité rare. Dans ce cas, les résultats du scanner nous ont amenés à suspecter une hernie interstitielle et la laparoscopie a confirmé le diagnostic.

Une autre entité rare connue sous le nom de hernie de gaine rectale postérieure a été rapportée dans la littérature, bien qu’elle ne soit pas clairement définie. Ce type de hernie a été décrit à quelques reprises depuis le premier rapport de Lopez en 1937. Il est plus fréquent chez les femmes ayant une moyenne de 50 ans. La plupart d’entre eux sont post-traumatiques ou post-chirurgicaux, mais aucun n’a été décrit dans la période postopératoire de réparation de la hernie ventrale incisionnelle. Dans notre cas, nous préférons utiliser le terme hernie interstitielle car un nouvel espace virtuel a été créé lors de la chirurgie ouverte (procédure Stoppa) pour positionner le maillage, qui était occupé par le contenu de la hernie probablement dû à des déchirures aiguës de la gaine rectale postérieure. Inversement, la hernie de la gaine droite postérieure semble être une entité chronique.

Dans l’ensemble, il existe peu de littérature scientifique concernant la hernie interstitielle et encore moins sur la hernie interstitielle à la suite d’une intervention chirurgicale. Bien que la fermeture de la gaine postérieure du muscle droit de l’abdomen et du péritoine soit généralement sans tension, nous pensons que de petites déchirures sur ces couches peuvent être fréquentes après la réparation d’une hernie incisionnelle, mais la plupart d’entre elles se déroulent sans incident. Par conséquent, nous en déduisons qu’une augmentation de la tension de la paroi abdominale pendant la période postopératoire pourrait déchirer ces couches minces et générer un espace interstitiel conduisant à une obstruction de l’intestin grêle.

Les comorbidités des patients pourraient être une cause potentielle d’augmentation de la pression intra-abdominale et d’affaiblissement des tissus. Il est bien connu que l’obésité est un facteur de risque majeur de récidive et de complications après une hernie incisionnelle. Une étude récente a décrit le rapport volume de hernie incisionnelle / volume péritonéal (indice de Tanaka) < 20% comme facteur prédictif de la fermeture du fascia sans tension. Dans notre cas, un rapport de 9% a été observé sur le scanner préopératoire. De plus, notre patient a été traité avec des médicaments immunosuppresseurs (rapamycine et corticostéroïdes) en raison de la transplantation hépatique avant la chirurgie de réparation de la hernie incisionnelle. Certains auteurs décrivent que la rapamycine altère les fibroblastes et inhibe l’angiogenèse. Par conséquent, un impact négatif sur la cicatrisation des plaies doit également être attendu.

Enfin, l’impact de la récidive d’une hernie après approche laparoscopique chez les patients ayant déjà subi une réparation incisive ouverte est inconnu. Cependant, la laparoscopie nous conduirait à un diagnostic précis de hernie interstitielle aiguë. Au cours de la laparoscopie, nous avons observé deux défauts dans la couche postérieure de la gaine du muscle abdominal rectal, avec des boucles intestinales piégées entre les couches de la paroi abdominale. Cette approche a évité une nouvelle laparotomie xyphopubique et la nécessité d’un décollement du maillage ou même d’un remplacement (figure 4).

Figure 4
Vue postopératoire après chirurgie laparoscopique.

4. Conclusion

La hernie interstitielle est une entité rare et est encore plus inhabituelle après une réparation de hernie incisionnelle. Il peut être facilement mal diagnostiqué et la tomodensitométrie est la meilleure étude diagnostique. Cette entité doit être envisagée chez les patients qui subissent une chirurgie de la paroi abdominale et développent une occlusion intestinale pendant la période postopératoire. L’approche laparoscopique permet un diagnostic et un traitement précis en évitant les nouvelles laparotomies et leurs complications potentielles.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.

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