Perspectives Émergentes Sur L’Hypermobilité De Premier Rayon

L’hypermobilité du premier rayon est une composante essentielle de l’adressage de l’hallux valgus. En conséquence, ces auteurs examinent les recherches sur l’évaluation de l’hypermobilité et discutent des considérations pertinentes pour obtenir une correction chirurgicale optimale tout en prévenant les récidives.

Il y a eu de nombreuses discussions sur l’effet de l’hypermobilité dans le développement de l’hallux valgus, ce que nous considérons normal par rapport à pathologique et le rôle que cela joue dans la détermination du traitement approprié. À la fondation, il existe une controverse sur la façon de mesurer l’hypermobilité dans les états statiques et dynamiques, et dans quel plan. Une revue précédente de la littérature met en lumière les difficultés d’évaluation et de traitement de l’hypermobilité, ainsi que le large éventail de théories.1

En conséquence, nous voudrions revoir les concepts actuels concernant l’hypermobilité et l’importance de ce facteur dans la correction d’une déformation de l’hallux abducto valgus (HAV). Nous discuterons également de la signification de la rotation du premier métatarsien dans le plan frontal et de la façon dont cela peut modifier notre perception de l’endroit où le mouvement anormal se produit réellement.

Le rôle du premier rayon dans la démarche est de créer un support stable pour la propulsion afin que le corps puisse avancer efficacement.2 Root et ses collègues ont décrit l’hypermobilité du premier rayon comme un mouvement anormal de dorsiflexion en réponse aux forces réactives du sol. Bien que la grande majorité des mouvements pathologiques se situent généralement dans le plan sagittal, Root a correctement décrit le mouvement comme un mouvement triplan avec le métatarsien tournant dans une direction valgale. Root et ses collègues croyaient que l’hypermobilité était congénitale ou acquise, et que l’hypermobilité acquise était le résultat des forces pronatoires du pied.3 Pour rétablir une construction stable pour la propulsion et traiter simultanément la déformation de l’hallux abducto valgus (HAV), une fusion de l’articulation tarsométatarsienne peut être indiquée lorsque l’hypermobilité du premier rayon est visible lors de l’évaluation d’un patient.4

Comment Notre Compréhension De L’Hypermobilité A Évolué
De nombreuses recherches ont été consacrées à l’étude de l’hypermobilité. Roukis et ses collègues ont examiné 70 articles en 2003 et n’ont pas trouvé de consensus sur la mesure de l’amplitude de mouvement normale ou anormale des premiers rayons, des plans de mobilité ou des techniques de mesure.1

Depuis 2003, notre compréhension de l’hypermobilité a conduit à la conclusion que d’autres os en plus du premier cunéiforme métatarsien et médial peuvent contribuer à cette affection. La fusion est souvent nécessaire pour contrôler un mouvement excessif mais peut également compenser le malpositionnement du premier métatarsien. En d’autres termes, le simple verrouillage de l’articulation cunéiforme métatarsienne peut ne pas suffire à corriger l’excès de mouvement et à éliminer la déformation. Une hypermobilité dans toute l’articulation de Lisfranc, un verrouillage dynamique inefficace de toute la colonne médiale et une intégrité tendineuse et ligamentaire inadéquate peuvent grandement contribuer à l’effondrement de l’arcade et à un mouvement excessif, en particulier dans les phases de position et de propulsion de la marche.

Une étude menée par Kamanii et ses collègues a porté sur 20 personnes ayant reçu un diagnostic de syndrome d’hypermobilité articulaire selon les modèles de score de Beighton et Bulbena.5,6 En comparant ces personnes à 20 témoins sains, les chercheurs ont obtenu des radiographies antérieures postérieures (AP) et latérales porteuses de poids, et ont évalué 11 angles. Les auteurs ont constaté une différence statistiquement significative dans le pas calcanéen et les angles tarsométatarsiens sur les radiographies latérales, et les premiers angles de l’articulation métatarsophalangienne (MPJ) sur les radiographies AP. À partir de leurs données, les auteurs de l’étude ont suggéré que les personnes hypermobiles étaient prédisposées à avoir un type de pied pes planus et des déformations du VHA.

King et Toolan ont comparé 15 personnes en bonne santé sans VHA à 25 personnes ayant échoué à un traitement conservateur contre le VHA.7 Les chercheurs ont comparé les évaluations cliniques entre les deux groupes pour l’hypermobilité. Ils ont déterminé l’hypermobilité en utilisant deux méthodes. Ils ont évalué la dorsiflexion du premier rayon par rapport aux rayons inférieurs avec une force de dorsiflexion manuelle et ont ensuite évalué la surcharge du deuxième rayon telle que déterminée par une lésion hyperkératotique plantaire. Les chercheurs ont évalué les radiographies AP et latérales de poids pour les deux groupes afin de comparer l’angle articulaire métatarsien distal, l’angle intermétatarsien, l’angle MPJ, la couverture talonaviculaire et l’angle métatarsien talo-premier. Sur les radiographies latérales, les auteurs de l’étude ont évalué l’angle MPJ latéral, l’angle métatarsien talo-premier et l’angle de Meary.

Les auteurs ont également évalué deux nouveaux paramètres pour mesurer l’hypermobilité sur les radiographies latérales.7 La première était la distance perpendiculaire entre l’aspect plantaire du cunéiforme médial et l’aspect plantaire du premier métatarsien. La deuxième technique consistait à mesurer l’angle formé par la surface cunéiforme médiale et la première surface articulaire métatarsienne, s’étendant de l’aspect supérieur à l’aspect inférieur de l’articulation. Tous les patients atteints de VHA présentaient des signes cliniques d’hypermobilité. En comparant les patients atteints de VHA à des personnes en bonne santé, les résultats de l’étude ont révélé des différences statistiquement significatives dans l’angle articulaire métatarsien distal, l’angle intermétatarsien, l’angle MPJ, la couverture talonaviculaire, l’angle talo-premier métatarsien latéral, la traduction dorsale du premier métatarsien, l’angle cunéiforme médial / premier métatarsien et l’angle MPJ latéral.

King et Toolan ont conclu qu’il existait une corrélation entre les tests radiographiques et cliniques d’hypermobilité ainsi qu’une indication d’imagerie latérale pour déterminer l’hypermobilité.7 Ils suggèrent que la mesure de la translation dorsale du premier métatarsien et de l’angle cunéiforme médial / premier angle articulaire métatarsien pourrait représenter des « mesures radiographiques quantifiables » pour définir l’hypermobilité.

Glasoe et ses collègues ont comparé deux appareils qui mesurent tous deux le mouvement du premier rayon dans le plan sagittal.8 Les deux sont similaires en ce qu’ils appliquent une force contre le premier métatarsien plantaire et mesurent la translation dorsale à partir d’une sonde à l’aspect dorsal du premier métatarsien. Le dispositif Klaue applique une force manuelle et le dispositif Glasoe applique une force quantifiable à l’aide d’un mécanisme à vis. Dans cette étude portant sur 40 patients à risque, les auteurs ont constaté que la translation dorsale moyenne était de 5,2 (± 1,5) mm avec le dispositif de Klaue et de 4,9 (± 1,6) mm avec le dispositif de Glasoe. Les auteurs n’ont pas trouvé de différence statistiquement significative dans les mesures entre les deux appareils et ont déterminé que chaque appareil était capable de détecter une signification dans un rayon de 1 mm.

Les auteurs de l’étude ont conclu que le dispositif Klaue était approprié pour les chercheurs cliniques tandis que le dispositif Glasoe était meilleur pour les études nécessitant des mesures de force spécifiques.8 Les chercheurs ont également conclu que 8 mm de mouvement peuvent constituer un seuil d’hypermobilité, car il s’agit de deux écarts types supérieurs à la population à risque qu’ils ont examinée.

Dans une étude évaluant les méthodes de mesure de l’hypermobilité, Kim et ses collègues ont comparé le dispositif du Centre médical Eulji (CEM) à deux méthodes alternatives bien connues.9 Le dispositif CEM est constitué de deux objets distincts en forme de « L », le premier étant un dispositif de mesure maintenu sur la face dorsale du deuxième rayon et le deuxième composant maintenu sur le premier rayon. La composante du premier rayon s’alignait à côté de la composante du guide de mesure sur le deuxième rayon afin que les chercheurs puissent mesurer le mouvement en millimètres avant et après la dorsiflexion manuelle du premier rayon. Les auteurs de l’étude ont comparé le dispositif CEM à la méthode du bloc Coleman à 69 pieds et au dispositif Klaue à 46 pieds. Il y avait des différences significatives dans les mesures entre le dispositif CEM et le test du bloc de Coleman, mais les auteurs ont noté un coefficient de corrélation de 0,84. Les différences de mesures entre le dispositif CEM et le dispositif Klaue n’étaient pas significatives et montraient un coefficient de corrélation de 0,924. Kim et ses collègues ont conclu que le dispositif CEM fournissait un résultat valide et pouvait facilement évaluer l’hypermobilité.

Singh et ses collègues ont évalué 600 pieds divisés en un groupe de 187 pieds présentant une déformation du VHA et un groupe de 413 pieds témoins.10 Sur chaque pied, les chercheurs ont mesuré l’amplitude de mouvement du premier rayon à l’aide du dispositif Klaue. Ils ont modifié l’appareil pour obtenir non seulement une mobilité dorsale, mais également une mobilité médiale dorsale à un angle de 45 degrés. Les résultats ont montré que la mobilité dans le plan à 45 degrés était significativement plus élevée que dans le plan dorsal pour le groupe témoin. Dans le groupe du VHA, 57,8% des patients étaient hypermobiles dans le plan angulaire dorsal et à 45 degrés. Un autre 23, 5% des patients de l’étude n’étaient hypermobiles que dans le plan angulaire de 45 degrés. Les auteurs ont conclu que l’évaluation de la mobilité du plan médial dorsal ainsi que de la mobilité dorsale est préférable à la seule mesure de la mobilité du plan dorsal lors de l’évaluation de l’hypermobilité.
Points clés Sur la gestion de l’hypermobilité
Chacune des études susmentionnées a démontré qu’il existe un large éventail de variations de la quantité et du plan de mouvement associés à l’hypermobilité. En présence d’hypermobilité, la correction du VHA dépend généralement du blocage du mouvement du premier métatarsien en le maintenant dans une seule position tandis que le reste du pied conserve un certain degré de mouvement. Par conséquent, il existe de nombreuses options pour la correction du VHA. Cependant, le choix de la procédure appropriée pour un patient spécifique est essentiel pour obtenir la correction souhaitée tout en évitant les récidives.

Coetzee et ses collègues ont étudié 24 patients (26 oignons) présentant une récidive de leur déformation de l’oignon après des ostéotomies distales, axiales et proximales.11 Ils ont constaté que neuf patients présentaient une hypermobilité sévère et 12 une hypermobilité légère à modérée. Les auteurs ont constaté un groupe disproportionné de récidives parmi les patients présentant une hypermobilité cliniquement diagnostiquée. Ils ont conclu que l’hypermobilité peut être liée à un taux plus élevé de récidive de l’oignon lorsque les chirurgiens ne l’abordent pas avec une arthrodèse de la première articulation tarsométatarsienne.

Pentikainen et ses collègues ont examiné 100 patients 7,9 ans après une procédure d’ostéotomie distale.12 Alors que 23 patients ont été perdus lors du suivi final, les auteurs de l’étude ont constaté une récurrence de déformation, qu’ils ont décrite comme un angle hallux valgus de > 15 degrés, chez 73% des patients restants.

Cependant, dans une autre étude, Coughlin et ses collègues ont constaté une réduction statistiquement significative de la mobilité des premiers rayons après une ostéotomie proximale crescentique et une reconstruction des tissus mous distaux chez 103 patients (122 pieds) présentant un hallux valgus primaire modéré ou sévère.13 Ils ont noté une amélioration de la douleur sur l’échelle visuelle analogique à partir d’une valeur préopératoire de 6.5 à une valeur postopératoire de suivi de deux ans de 1,1. Ils ont également noté une amélioration du score orthopédique américain du Pied et de la cheville (AOFAS) de 57 en préopératoire à 91 en postopératoire.

Dans leur évaluation des modèles de cadavres, Rush et ses collègues ont constaté que lorsqu’une déformation du VHA était présente, la dérive dorsale était présente avec une force appliquée en raison de l’incapacité du mécanisme du guindeau à s’activer.14 Ils ont noté qu’une ostéotomie proximale réduisait cette migration dorsale de 26% avec un réalignement et une restauration de la stabilité fonctionnelle. Ils ont conclu que l’hypermobilité était un symptôme de la déformation du VHA et qu’on pouvait la corriger dans un modèle de cadavre sans arthrodèse de la première articulation tarsométatarsienne.

Du taux élevé de récurrence, nous pouvons voir que la correction du VHA en présence d’hypermobilité n’est pas aussi simple que de contraindre le premier métatarsien dans l’espace. En fait, la réflexion actuelle sur la déformation du VHA peut ne pas considérer l’hypermobilité comme un indicateur important du traitement. Dayton et ses collègues affirment que les ostéotomies ne traitent principalement que la réduction de l’angle intermétatarsien.15 Ils suggèrent que la correction de la déformation doit avoir lieu au centre de rotation de l’angulation (CORA) tel que décrit par Paley et ses collègues.15,16 La zone de correction existerait alors au niveau de l’articulation cunéiforme métatarsienne et ne créerait donc pas de CORA secondaire avec ostéotomie.15 Dayton et ses collègues abordent également le plan frontal ou « troisième plan » de la déformation de l’oignon en dérotant le premier métatarsien dans le plan frontal avec la première arthrodèse tarsométatarsienne.17 Le plan frontal de déformation est visible sur les radiographies axiales sésamoïdales sous la forme d’une rotation valgale du métatarsien.

Plus récemment, la rotation du valgus du métatarsien est devenue un élément critique dans notre compréhension de la cause du VHA et du rôle de l’hypermobilité. Les radiographies simples qui montrent une position sésamoïde tibiale élevée impliquent que le métatarsien a migré latéralement, entraînant un effet d’arc du tendon fléchisseur. Cependant, si l’on considère la position sésamoïde sur une vue axiale sésamoïde, il apparaît que le sésamoïde reste à l’intérieur des rainures sésamoïdes en contact avec la tête métatarsienne. Au lieu de cela, le métatarse entier tourne en position valgus.

Cela apporte une perspective entièrement nouvelle au terme hypermobilité. La rotation du métatarsien lui-même donne l’impression d’une déviation latérale des sésamoïdes sur la radiographie AP.15 Par conséquent, avec la correction triplanaire de la déformation de l’oignon au niveau de l’articulation cunéiforme métatarsienne, on peut obtenir la correction nécessaire au centre de rotation de l’angulation. En traitant la rotation du valgus du métatarse en plus de l’angle métatarsien accru et de l’angle de déclinaison métatarsien diminué, la tête métatarsienne semble se déplacer dans une position plus correcte. Dans de nombreux cas, cela peut éliminer le besoin d’équilibrer les tissus mous supplémentaires tels que les libérations du tendon de l’adducteur hallucis et les libérations du ligament sésamoïde fibulaire collatéral latéral.15,17

Le concept de rotation métatarsienne soulève certaines questions sur la signification de l’hypermobilité du plan sagittal et transversal. Afin de corriger adéquatement l’angle intermétatarsien et de ramener les sésamoïdes à une position fonctionnelle, Dayton et ses collègues suggèrent que la dérotation du métatarsien avec fusion de l’articulation est nécessaire et corrigerait intrinsèquement l’articulation hypermobile.17

En conclusion
L’hypermobilité est une influence beaucoup plus complexe sur le développement du VHA que nous ne le pensions auparavant. Dans certains cas, il y a clairement un simple effondrement du premier métatarsien entraînant une évasement intermétatarsien et un effondrement de l’arcade médiale. Cependant, dans d’autres cas, on peut comprendre que le mouvement triplan domine et qu’une simple stabilisation de la première articulation cunéiforme métatarsienne-médiale peut être insuffisante. Le taux élevé de récurrence du VHA après la chirurgie et la complexité des types de mouvement qui peuvent se produire au premier métatarsien, tant en position qu’en marche, suggèrent que d’autres forces sont en jeu pour provoquer le VHA. Sur la base de ces observations, il est clair qu’une évaluation pré-chirurgicale plus complète est probablement nécessaire pour prédire d’où vient le mouvement excessif et le manque de stabilité.

Au fur et à mesure que nous comprendrons mieux le rôle de la rotation varus/valgus du premier métatarsien, nous serons mieux à même de prédire quand ce mouvement devrait également être limité. Si l’on peut déterminer avec précision le CORA, une procédure telle qu’une procédure de Lapidus modifiée contrôlera potentiellement l’hypermobilité du plan sagittal tout en dérotant le métatarsien pour contrer également ce type de malpositionnement. Au fur et à mesure que les chirurgiens acquièrent une meilleure compréhension des interactions entre l’appareil sésamoïde et le premier métatarsien, il est probable que les techniques utilisées pour gérer l’hypermobilité évolueront également.

Le Dr Bohman est résident en chirurgie podiatrique en chef et instructeur en chirurgie à la Harvard Medical School. Elle est également affiliée à la Cambridge Health Alliance à Cambridge, au Massachusetts.

Le Dr Landsman est Chef de la Division de chirurgie podiatrique et Professeur adjoint de chirurgie à la Harvard Medical School. Il est également affilié à la Cambridge Health Alliance à Cambridge, au Massachusetts.

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