interstitialis sérv miatt másodlagos vékonybél obstrukció: laparoszkópos megközelítés

absztrakt

az interstitialis sérv ritka entitás. Legtöbbjüket egyébként a képalkotó vizsgálatok során észlelik. Bemutatjuk az intersticiális sérv miatt másodlagos hasi bél obstrukció esetét a nyílt metszéses sérv javításának ötödik posztoperatív napján. A laparoszkópia megerősítette a diagnózist, és pontos kezeléshez vezetett, elkerülve az új laparotómiát. Ebben az esetben a klinikai és CT-vizsgálat eredményein alapuló azonnali műtéti döntés lehetővé tette a mini-invazív megközelítést kielégítő eredménnyel.

1. Bevezetés

az interstitialis hernia olyan, amelyben a sérv tartalma a hasfal rétegei között helyezkedik el, és általában veleszületett rendellenességekkel jár. Először Bartholin írta le 1661-ben, mint a lágyéksérv változata . Ez a fajta sérv ritka, és könnyen figyelmen kívül hagyható a hasi fájdalommal és a vékonybél elzáródásának gyanúja esetén. A posztoperatív interstitialis sérv miatt másodlagos bélelzáródás esetéről számolunk be laparoszkópos megközelítés.

2. Esettanulmány

egy 49 éves nőt vettek fel nagy ventrális metszéses sérvjavításra. Az orvosi feljegyzések elhízást mutattak (BMI: 32 kg/m2), ortotopikus májátültetést alkoholos cirrhosis esetén (2013) és hysterectomiát kétoldalú salpingo-oophorectomiával endometrium rák esetén (2014), valamint a nem komplikált incisional hernia miatt másodlagos fájdalomra vonatkozó legutóbbi konzultációt, de megváltoztatta életminőségét. A szív-és tüdőfunkció preoperatív értékelése megfelelő volt. Egy nyílt ventrális incisional sérv javítást végeztünk egy xyphopubikus bemetszéssel, és egy polipropilén hálót használtunk egy sublay módon. A polipropilén hálót a hátsó rectus izomhüvely és a rectus abdominis izom közötti síkban helyezték el, mint a Rives-Stoppa eljárásban. Az első posztoperatív napon elbocsátották. Az ötödik posztoperatív napon visszafogadták a növekvő hasi fájdalom miatt, hányingerrel és hányással. A komputertomográfiás (CT) vizsgálat a rectus abdominis izomhüvely hátsó rétegének hibáját tárta fel, a jejunalis hurkok áthaladtak a hátsó hüvely és a háló közötti résen, amelyet a rectus abdominis izomhoz rögzítettek (1.ábra). A műtéti kezelésről döntöttek, a laparoszkópos megközelítést ugyanaz a műtéti csapat végezte. A vékonybél hurkokat a hasfalrétegek között vizualizáltuk (2.ábra). Óvatos lágy vontatási manővereket kezdeményeztünk és hajtottunk végre, és a sértetlen bél teljes csökkentése után két hibát figyeltünk meg a rectus hüvely hátsó rétegében, 3 és 4 cm átmérővel. Intersticiális tér (a polipropilén háló és a rectus abdominis izom hátsó hüvelye között) feltárták a háló helyes rögzítésének igazolását. A levált hátsó hüvelyt abszorbeálható tapadókkal rögzítettük a hasfalhoz, megerősítve a hibák peremét kettős korona technikával (3.ábra). Végül a nagyobb omentumot áthelyezték a kitett háló fedésére a zsigeri adhéziók csökkentése érdekében. A posztoperatív tanfolyam eseménytelen volt, a beteget a második posztoperatív napon engedték ki. A hat hónapos nyomon követés során nem volt jele a kiújulásnak.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

ábra 1
CT vizsgálat intravénás és orális kontrasztanyaggal. a) axiális nézet. A hátsó rectus hüvely (nyilak) hibája a parietális rétegek közötti vékonybélhurkokkal. () Rectus abdominis izom. U: köldök. (b) a sagittalis nézet a proximális bélhurkok megfeszülését mutatja, összhangban a vékonybél elzáródásával.

ábra 2
az interstitialis hernia laparoszkópos nézete. Vékonybél hurok (SBL) a polipropilén háló (PPM) és a rectus abdominis izom (RAM) és a posterior rectus hüvely (PRS) közötti intersticiális térben.

ábra 3
fedetlen háló a hátsó hüvely rögzítése után felszívódó tapadókkal. A hibákat mértük.

3. Vita

a bebörtönzött sérvek nem ritkák; a kialakuló ventrális sérv javításában akár 19% – os előfordulás is megjelent az elmúlt évtizedben . Ezen túlmenően ezek az esetek kihívást jelentenek, tekintettel arra, hogy megnövekedett morbiditásuk és mortalitásuk van a nem komplikált sérvekhez képest. A laparoszkópos megközelítés népszerűvé vált a vékonybél obstrukciójának kezelésében kiválasztott betegeknél . A nyílt megközelítéshez képest jobb képet nyújt a hasüregről, és a legtöbb esetben a megfelelő kezelés kevésbé invazív módon történő elérésének lehetőségét kínálja. Másrészt a döntéshozatal késedelme kedvezőtlenül befolyásolhatja ezt a megközelítést, mivel a jelentősen kitágult bélhurkok kizárják a pontos diagnózist és kezelést .

tekintettel az intersticiális sérvek alacsony gyakoriságára, többségüket egyébként képalkotó vizsgálatokon vagy műtéti feltárás során diagnosztizálják. A CT-vizsgálatot azonban ennek a ritka entitásnak a legjobb diagnosztikai vizsgálatnak tekintik . Ebben az esetben a CT-vizsgálat eredményei arra engedtek következtetni, hogy interstitialis hernia van, és a laparoszkópia megerősítette a diagnózist.

egy másik ritka entitásról, a posterior rectus hüvely sérvről számoltak be az irodalomban, bár ez nincs egyértelműen meghatározva. Ezt a fajta sérvet néhányszor leírták Lopez 1937-es első jelentése óta . Ez gyakrabban fordul elő nőknél, átlagosan 50 év. Legtöbbjük poszttraumás vagy posztsebészeti, de egyiket sem írták le a műtét utáni időszakban metsző ventrális sérv javítás. Esetünkben inkább az interstitialis hernia kifejezést használjuk, mert a nyílt műtét során új virtuális tér jött létre (Stoppa eljárás) a háló elhelyezésére, amelyet a sérv tartalma foglalt el, valószínűleg a hátsó végbélhüvely akut könnyei miatt. Ezzel szemben a hátsó rectus hüvely sérv krónikus entitásnak tűnik.

összességében kevés a tudományos szakirodalom az interstitialis sérvről, még kevésbé az interstitialis sérvről műtéti eljárást követően. Bár a rectus abdominis izom és a hashártya hátsó hüvelyének lezárása általában feszültségmentes, úgy gondoljuk, hogy ezeken a rétegeken a kis könnyek gyakoriak lehetnek a metszés után sérv javítás, de többségük eseménytelen lefolyású. Ezért levonjuk, hogy a hasfal feszültségének növekedése a posztoperatív időszakban elszakíthatja ezeket a vékony rétegeket és intersticiális teret generál, amely vékonybél obstrukcióhoz vezet.

a betegek társbetegségei a megnövekedett intraabdominalis nyomás és a szövetek gyengülésének potenciális okai lehetnek. Köztudott, hogy az elhízás az egyik fő kockázati tényezője a kiújulás és szövődmények után incisional sérv . Egy nemrégiben készült tanulmány leírta metsző sérv térfogat / peritoneális térfogat arány (Tanaka Index) <20% mint prediktív tényező a feszültségmentes fascia bezárásához . Esetünkben a preoperatív CT-vizsgálat során 9% – os arányt figyeltek meg. Ezen túlmenően a májátültetés miatt immunszuppresszív szerekkel (rapamycin és kortikoszteroidok) kezelték betegünket az incisional hernia repair műtét előtt. Egyes szerzők leírják, hogy a rapamicin károsítja a fibroblasztokat és gátolja az angiogenezist . Ezért negatív hatással kell számolni a sebgyógyulásra is.

végül a sérv kiújulásának hatása laparoszkópos megközelítés a korábbi nyitott metszésű betegeknél javítás nem ismert. A laparoszkópia azonban az akut interstitialis sérv pontos diagnózisához vezetne. A laparoszkópia során két hibát figyeltünk meg a rektális abdominis izomhüvely hátsó rétegében, bélhurkok csapdába estek a hasfalrétegek között. Ez a megközelítés megakadályozta az új xyphopubicus laparotomiát, valamint a háló leválásának vagy akár pótlásának szükségességét (4.ábra).

ábra 4
posztoperatív nézet laparoszkópos műtét után.

4. Következtetés

az interstitialis hernia ritka entitás, és még szokatlanabb az incisional hernia javítás után. Könnyen diagnosztizálható, és a CT vizsgálat a legjobb diagnosztikai vizsgálat. Ezt az entitást mérlegelni kell azoknál a betegeknél, akik hasfalműtéten esnek át, és a posztoperatív időszakban bélelzáródás alakul ki. A laparoszkópos megközelítés lehetővé teszi a pontos diagnózist és kezelést, elkerülve az új laparotómiákat és azok lehetséges szövődményeit.

összeférhetetlenség

a szerzők kijelentik, hogy e cikk közzétételét illetően nincs összeférhetetlenség.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.