Metastasi del cancro gastrico nell’ernia inguinale / Chirurgia spagnola

Sr. Director:

L’incidenza di neoplasie nelle sacche ernarie inguinali è molto bassa e la sua cifra varia dallo 0,07% allo 0,5% 1. Ad eccezione della serie Nicholson et al di 15 casi1, il resto delle pubblicazioni esistenti si riferisce a singoli casi. La sua comparsa causata dal cancro allo stomaco è estremamente rara.

Presentiamo un caso di un paziente con cancro gastrico e metastasi nel sacco erniario di un’ernia inguinale sinistra.

Questo era un uomo di 62 anni con una storia personale di ernia inguinale sinistra che è stato indirizzato al nostro servizio per il trattamento chirurgico del cancro gastrico. Ha riportato astenia, anoressia, nausea, dolore epigastrico e perdita di peso negli ultimi 2 mesi. Il paziente aveva notato per 3 mesi che l’ernia inguinale sinistra era cresciuta di dimensioni ed era più dolorosa, ma senza episodi di strangolamento. L’esame fisico ha mostrato una grande ernia inguinale sinistra, incarcerata e non riducibile. L’esame addominale era normale. Nel TEGD, è stata osservata una nicchia ulcerosa nella regione antropilorica con un aspetto riducibile.6 L’endoscopia ha mostrato una lesione neoplastica mamelonata, ulcerosa, che stenosava il piloro e ritrasse la curvatura minore, estendendosi dalla regione antropilorica al corpo gastrico, rendendo difficile il passaggio al bulbo e alla seconda porzione duodenale. Le biopsie della lesione sono state riportate come adenocarcinoma gastrico. La TC addominale ha mostrato una lesione intragastrica compatibile con carcinoma gastrico con possibile ispessimento dell’epiplone maggiore e un’ernia inguinale sinistra con un epiplone interno. L’analisi ha mostrato un alto CA19 – 9 (126,5 U).

la Laparotomia è stata eseguita, in cui un tumore gastrico è stato osservato nella regione antrale che hanno invaso la sierosa e ha causato la stenosi pilorica, lymphadenopathies nella regione del minore curvatura, più impianti peritoneali in entrambi i parietocolic gocce, più epatica micrometastasi invasione del tumore e dei principali epiplon, che è stato fissato all’interno della sinistra sacco erniario. Di fronte all’impossibilità di ridurre il contenuto erniario all’interno della cavità adbominale, è stata praticata un’incisione nella regione inguinale sinistra, quindi apprezzando un grande sacco erniario contenente epiplon che presentava macroscopicamente impianti tumorali. Sono stati osservati anche più impianti tumorali nella parete del sacco erniario. Il cordone spermatico e il testicolo formavano un piastrone simile a un tumore attaccato al sacco erniario. Un campione del sacco erniario è stato preso e peroperativamente segnalato come adenocarcinoma. Dopo questo, sono state eseguite la resezione del sacco erniario, l’epiplon interessato e l’orchiectomia. Successivamente, abbiamo praticato l’ernia sinistra secondo la tecnica Bassini e la gastroenteroanastomosi per risolvere la stenosi pilorica, solo a scopo palliativo. Lo studio istologico ha confermato l’invasione del sacco erniario (Fig. 1) e il testicolo a causa di adenocarcinoma. Quattro mesi dopo l’intervento, il paziente è morto a causa della progressione della sua malattia tumorale.

Il primo caso di neoplasia in un sacco erniario fu descritto nel 1749. Le lesioni metastatiche nelle sacche inguinali erniali sono estremamente rare. Nella letteratura internazionale, sono stati riportati 30 casi di metastasi nelle ernie inguinali fino al 1992.1 Nell’ampia revisione della letteratura (anni 1960-1994) effettuata nel 1995 da Rubio et al, sono state pubblicate 131 lesioni metastatiche nelle ernie di qualsiasi posizione (inguinale, femorale e ombelicale), ma nessuna di esse a causa di adenocarcinoma gastrico.1-4 Nel 1997, Kageyana et al hanno descritto metastasi nel cordone inguinale e tunica vaginalis in un paziente con cancro gastrico precedentemente operato.5

Esiste una classificazione dei tumori del sacco erniario di Lejars, attualmente ancora in uso, basata sulla relazione anatomica del tumore e del sacco erniale1. Questa classificazione divide i tumori del sacco erniario in intrasacular, saccular ed extrasacular. I tumori intrasacolari, la varietà più comune, sono tumori primari dell’organo incarcerati nell’ernia, come i tumori della vescica, del colon o dell’appendice cecale o neoplasie che si sono metastatizzate all’epiplon. I tumori sacculari sono lesioni maligne primarie o secondarie che colpiscono il peritoneo, come il mesotelioma primario o le metastasi peritoneali degli organi intra-addominali. I tumori extrasacolari sono neoplasie che sporgono attraverso l’orifizio erniario ma non influenzano il sacco erniale1. Il nostro caso è una varietà intrasacolare e sacculare mista, in quanto presentava sia metastasi peritonali nella parete del sacco erniario che epiplon metastatico all’interno dell’ernia.

Il cancro del colon è il tumore primario più frequentemente associato a metastasi nel sacco di un’ernia inguinale, 1 seguito frequentemente da tessuti molli e tumori mesoteliali.Sono state descritte 2 metastasi nel sacco erniario di neoplasie multiple, come ovaio, pancreas, prostata, fegato, ematologico, di origine sconosciuta, vescica, vie biliari, ecc.2-4.

Il numero molto ridotto di pazienti con cancro gastrico e metastasi del sacco erniario è probabilmente dovuto all’aumento dei casi diagnosticati nelle prime fasi della malattia, quindi non c’è invasione della sierosa che favorisce l’esfoliazione cellulare, e anche perché i casi più aggressivi, che già iniziano con carcinomatosi peritoneale, sono solitamente diagnosticati in individui più giovani in cui le ernie

Il meccanismo di produzione di questa malattia nei casi con metastasi nel sacco erniario stesso è attualmente sconosciuto, anche se si ritiene che lo spostamento di gravità delle cellule neoplastiche esfoliate dal tumore primario possa essere la causa. L’esistenza nel nostro paziente di metastasi, sia nel cordone inguinale che nella tunica vaginalis, può essere dovuta a un dotto peritoneovaginale persistente che non poteva essere visualizzato nell’intervento chirurgico e che permetteva il passaggio di cellule esfoliate a detti organi, o per invasione tumorale diretta dal sacco erniario.

Nonostante la bassa frequenza di neoplasie nell’ernia inguinale, dobbiamo ricordare questa condizione in un paziente che presenta un’ernia a lungo termine che improvvisamente incarcera, soprattutto se l’immagine non è accompagnata da segni di ostruzione intestinale ma sintomi costituzionali o dolore addominale. La forma più comune di presentazione di questa entità è come una massa palpabile di difficile riduzione1. Nella serie di Nicholson et al1, i pazienti erano portatori di ernia per un tempo medio di 3 anni.

Quando una massa nell’orifizio dell’ernia soddisfa i criteri di cui sopra, dobbiamo stabilire una diagnosi differenziale con altre entità cliniche, come tumori della parete addominale, linfoadenopatie, ematomi, ecc.Per questo, ultrasuoni, CT, MRI e FAP possono essere molto utili. 6

L’importanza di questa entità sta nel fatto che possiamo diagnosticare una neoplasia, anche se già in fase avanzata, in un paziente che prima di herniorrhaphy non sappiamo che è un portatore di cancro. Nel nostro caso, l’herniorraphy non ha avanzato la diagnosi di cancro gastrico, poiché ne eravamo a conoscenza, ma era dimostrativo dell’effettiva estensione della neoplasia.

C’è polemica per quanto riguarda la necessità di studiare istologicamente qualsiasi sacco erniario asportato. Gli autori che difendono questo studio affermano che consente di diagnosticare neoplasie nascoste consentendo un’ampia biopsia peritoneale.4 Al contrario, i seguaci di uno studio istologico selezionato affermano che la redditività dello studio non diretto è molto bassa e che il rapporto costi-benefici è trascurabile.1,7 Kassan et al, in una serie di 1.020 sacche ernarie studiate, hanno trovato solo 3 neoplasie e in due di questi casi le sacche erano macroscopicamente patologiche.7 La tendenza attuale sembra essere più incline a studiare con l’istologia solo quelle sacche ernarie che sembrano macroscopicamente sospette.8

La scoperta di un tumore metastatico nel sacco di un’ernia inguinale implica l’esistenza di una malattia tumorale avanzata e una breve aspettativa di vita. La sopravvivenza di questi pazienti dipende dalla posizione e dal lignaggio del tumore primario. Nicholson et al osservano nella loro serie che i pazienti con la più alta sopravvivenza sono quelli affetti da cancro alla prostata, alle ovaie o all’appendice e quelli con il più basso sono quelli con diagnosi di cancro al pancreas.1

Crediamo che nei prossimi anni ci sarà un aumento di questo tipo di metastasi, poiché l’età media della popolazione sta progressivamente aumentando e questo porta ad un aumento dei pazienti geriatrici con ernie a lungo termine, in cui o per esfoliazione di cellule neoplastiche da tumori intra-addominali o per confinamento di neoplasie colorettali vicine, si possono osservare tumori erniari neoplastici.

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