間質ヘルニアに続発する小腸閉塞:腹腔鏡下アプローチ

要約

間質ヘルニアはまれな存在である。 それらのほとんどは画像検査で偶然に検出されます。 開切開ヘルニア修復の術後5日目に間質ヘルニアに続発する腹部腸閉塞の症例を報告した。 腹腔鏡検査で診断を確認し,新しい開腹術を避けて正確な治療を行った。 この場合,臨床およびCTスキャン所見に基づく迅速な外科的決定は,満足のいく転帰を有するミニ侵襲的アプローチを可能にした。

1. はじめに

間質ヘルニアは、ヘルニア内容物が腹壁の層の間に位置し、一般的に先天性欠損と関連しているものである。 それは鼠径ヘルニアの変化として1661年にBartholinによって最初に記述されていました。 このタイプのヘルニアはまれであり、腹部の苦痛および小さい腸の妨害の疑いの患者の設定で容易に見落とすことができます。 腹腔鏡下アプローチで治療した術後間質ヘルニアに続発する腸閉塞の症例を報告した。

2. 症例報告

49歳の女性が、大きな腹側切開ヘルニアの修復のために入院しました。 医療記録では、肥満(BMI:32kg/m2)、アルコール性肝硬変の同所性肝移植(2013)、子宮内膜癌の両側卵管卵巣摘出術(2014)、および合併症のない切開ヘルニアに続発するが、生活の質を変化させる痛みのための最近の相談が示された。 心臓および肺機能に対する術前評価は適切であった。 Xyphopubic切開により開腹切開ヘルニア修復を行い,ポリプロピレンメッシュを副レイ方式で用いた。 ポリプロピレンメッシュは,Rives-Stoppa法と同様に,後直筋鞘と腹直筋の間の平面に配置した。 術後1日目に退院した。 術後五日目に吐き気とおう吐を伴う腹痛を増加させたため再入院した。 コンピュータ断層撮影(CT)スキャンは、腹直筋鞘の後部層に欠陥を明らかにし、空腸ループは、腹直筋に固定された後鞘とメッシュの間の隙間を通過した(図1)。 外科的治療を決定し,同じ外科チームによって腹腔鏡下アプローチを行った。 小腸ループは腹壁層の間に視覚化された(図2)。 慎重なソフトトラクションマヌーバが開始され、実行され、無傷の腸の完全な減少の後、我々は3と4cmの直径を持つ直筋鞘の後層に二つの欠陥を観察した。 間質空間(ポリプロピレンメッシュと腹直筋の後鞘との間)を検討し,正しいメッシュ固定を検証した。 剥離した後鞘を吸収性タッカーで腹壁に固定し、二重クラウン技術で欠損の縁を補強した(図3)。 最後に、内臓癒着を減少させるために、露出したメッシュを覆うように大網を移動させた。 術後経過は良好で,術後二日目に退院した。 半年のフォローアップで再発の兆候はなかった。

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フィギュア1
静脈内および経口コントラストを伴うCTスキャン。 (a)軸方向図。 頭頂層の間に小腸ループを有する後直筋鞘(矢印)の欠損。 ()腹直筋。 う:う、う、う、う、う、う、う (b)矢状ビューは、小腸閉塞と一致する近位腸ループの膨張を示す。

フィギュア2
間質ヘルニアの腹腔鏡所見。 ポリプロピレンメッシュ(PPM)と腹直筋(RAM)の間の間質腔内の小腸ループ(SBL)は、上および下の後直筋鞘(PRS)。

フィギュア3
吸収性のタッカーが付いている後部の外装の固定の後の覆いを取られた網。 欠陥を測定した。

3. 議論

投獄されたヘルニアは珍しいことではない;緊急の腹側ヘルニア修理の19%まで発生は最後の十年に出版されました。 さらに、これらの症例は、合併症のないヘルニアと比較して罹患率および死亡率が増加しているという事実を考えると、挑戦的である。 Laparoscopicアプローチは選ばれた患者の小さい腸閉塞管理の人気を得ました。 それは開いたアプローチおよび可能性と比較される腹部キャビティのよりよい眺めをより少なく侵略的な方法で十分な処置をほとんどの場合達成す 一方、意思決定の遅れは、著しく膨張した腸ループが正確な診断と治療を妨げることを考えると、このアプローチを嫌う可能性がある。

間質性ヘルニアの頻度が低いことを考えると、それらのほとんどは画像検査または外科的探査中に偶然に診断されます。 しかし、CTスキャンは、このまれなエンティティのための最良の診断研究と考えられています。 CTで間質ヘルニアを疑い,腹腔鏡検査で診断を確定した。

後直筋鞘ヘルニアとして知られる別のまれな実体が文献に報告されているが、明確には定義されていない。 このタイプのヘルニアは1937年のLopezによる最初の報告以来の数回記述されていました。 平均50歳の女性ではより頻繁に発生します。 それらのほとんどは外傷後または術後のいずれかであるが、切開腹側ヘルニア修復の術後期間には記載されていない。 本症例では,開口手術(Stoppa法)中に新しい仮想空間が作成され,後直筋鞘の急性裂傷によるヘルニア内容物によって占有されていたメッシュを位置させるために間質ヘルニアという用語を使用することを好む。 逆に,後直筋鞘ヘルニアは慢性的な実体であると考えられる。

全体として、間質ヘルニアに関する科学的文献は乏しく、外科的処置後の間質ヘルニアについてはさらに少ない。 腹直筋と腹膜の後鞘の閉鎖は一般的に緊張性ではないが,これらの層の小さな涙は切開ヘルニア修復後に頻繁に起こると考えられるが,そのほとんどは順調な経過を有すると考えられている。 したがって,術後の腹壁張力の増加は,これらの薄い層を引き裂き,小腸閉塞につながる間質腔を生成する可能性があることを推論した。

患者の併存疾患は、腹腔内圧の上昇および組織の弱化の潜在的な原因である可能性がある。 肥満は切開ヘルニア後の再発や合併症の主要な危険因子であることはよく知られている。 最近の研究では、切開ヘルニア容積/腹膜容積比(田中指数)<20%が張力のない筋膜閉鎖の予測因子として記載されています。 私たちのケースでは、術前のCTスキャンで9%の比率が観察されました。 さらに,切開ヘルニア修復術前に肝移植のため免疫抑制薬(ラパマイシンとコルチコステロイド)で治療した。 いくつかの著者らは、ラパマイシンは線維芽細胞を損ない、血管新生を阻害することを記述する。 したがって、創傷治癒への悪影響も期待されるべきである。

最後に、以前の開放切開修復を有する患者における腹腔鏡下アプローチ後のヘルニア再発の影響は不明である。 しかし,腹腔鏡検査により急性間質ヘルニアの正確な診断が得られた。 腹腔鏡検査では,直腸腹筋鞘の後層に二つの欠損を認め,腹壁層の間に腸ループがトラップされていた。 このアプローチは新しいxyphopubic開腹術および網の取り外しまた更に取り替えの必要性を避けました(図4)。

フィギュア4
腹腔鏡手術後の術後所見。

4. 結論

間質ヘルニアはまれな存在であり、切開ヘルニア修復後はさらに珍しい。 それは容易に誤診することができ、CTスキャンは最もよい診断調査です。 この実体は腹壁の外科を経、postoperative期間の間に腸閉塞を開発する患者で考慮されるべきです。 Laparoscopicアプローチは新しいlaparotomiesおよび潜在的な複雑化を避ける正確な診断および処置を可能にする。

利益相反

著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言している。

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