Tarmobstruksjon Sekundært Til Interstitial Brokk: Laparoskopisk Tilnærming

Abstrakt

Interstitial brokk er en sjelden enhet. De fleste av dem oppdages forresten på bildebehandlingsstudier. Vi presenterer et tilfelle av abdominal tarmobstruksjon sekundært til interstitial brokk på den femte postoperative dagen av en åpen incisional brokkreparasjon. Laparoskopi bekreftet diagnosen og førte til en nøyaktig behandling unngå en ny laparotomi. I dette tilfellet tillot rask kirurgisk beslutning basert på kliniske og CT-skanningsfunn en mini-invasiv tilnærming med tilfredsstillende utfall.

1. Innledning

Interstitial brokk er en hvor brokkinnholdet ligger mellom lagene i bukveggen og er generelt forbundet med medfødte mangler. Det ble først beskrevet Av Bartholin i 1661 som en variasjon av inguinal brokk . Denne typen brokk er sjelden, og det kan lett overses i innstillingen av en pasient med magesmerter og mistanke om tarmobstruksjon. Vi rapporterer et tilfelle av tarmobstruksjon sekundært til postoperativ interstitial brokk behandlet ved laparoskopisk tilnærming.

2. Saksrapport

En 49 år gammel kvinne ble innlagt for en stor ventral incisional brokk reparasjon. Medisinske journaler viste fedme (BMI: 32 kg/m2), ortotopisk levertransplantasjon for alkoholisk cirrhose (2013) og hysterektomi med bilateral salpingo-ooforektomi for endometrial kreft (2014), og nylig konsultasjon for smerte sekundært til ikke-komplisert incisional brokk, men endrer livskvaliteten. Preoperativ vurdering for hjerte-og lungefunksjon var egnet. En åpen ventral incisional brokk reparasjon ble utført gjennom en xyphopubic snitt og en polypropylen mesh ble brukt i en sublay mote. Polypropylen mesh ble plassert i planet mellom bakre rectus muskel skjede og rectus abdominis muskel, som I Rives-Stoppa prosedyre. Hun ble tømt på den første postoperative dagen. På den femte postoperative dagen ble hun gjenopptatt for å øke magesmerter med kvalme og oppkast. Computertomografi (CT) scan avdekket en defekt i det bakre lag av rectus abdominis muskel kappe, med jejunal sløyfer passerer gjennom et gap mellom den bakre kappe og mesh, som ble festet til rectus abdominis muskel (Figur 1). Kirurgisk behandling ble bestemt og laparoskopisk tilnærming ble utført av samme kirurgiske team. Tarmsløyfene ble visualisert mellom lag i bukveggen (Figur 2). Forsiktig myke trekkmanøvrer ble initiert og utført, og etter fullstendig reduksjon av uhemmet tarm observerte vi to feil i det bakre laget av rektusskjeden, med en diameter på 3 og 4 cm. Interstitiell plass (mellom polypropylen mesh og bakre kappe av rectus abdominis muskel) ble undersøkt verifisere korrekt mesh fiksering. Den frittliggende bakre kappen ble fiksert til bukveggen med absorberbare takstifter, som forsterket feilens kant med dobbel kroneteknikk(Figur 3). Til slutt ble større omentum flyttet for å dekke det eksponerte nettverket for å redusere viscerale adhesjoner. Det postoperative forløpet var begivenhetsløst og pasienten ble utskrevet på den andre postoperative dagen. Ved seks måneders oppfølging var det ingen tegn til tilbakefall.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a) (b)
(b)

Figur 1
CT-skanning med intravenøs og oral kontrast. (A) Aksial visning. Defekt i bakre rektusskjede (piler) med små tarmsløyfer mellom parietale lag. () Rectus abdominis muskel. U: umbilicus. (B) Sagittal visning viser distensjon av proksimale tarmsløyfer i samsvar med en liten tarmobstruksjon.

Figur 2
Laparoskopisk syn på interstitial brokk. Tynntarmsløyfe (SBL) inne i det interstitielle rommet mellom polypropylennett (PPM) og rectus abdominis muskel (RAM) over og posterior rectus skjede (PRS) under.

Figur 3
Avdekket mesh etter bakre kappe fiksering med absorberbare stiftemaskiner. Feilene ble målt.

3. Diskusjon

Fengslede brokk er ikke uvanlig; en forekomst opp til 19% i emergent ventral brokk reparasjon har blitt publisert i det siste tiåret . I tillegg er disse tilfellene utfordrende gitt at de har økt sykelighet og dødelighet sammenlignet med ikke-kompliserte brokk. Laparoskopisk tilnærming har vunnet popularitet i små tarmobstruksjon ledelse i utvalgte pasienter . Det gir en bedre oversikt over bukhulen i forhold til den åpne tilnærmingen og muligheten til å oppnå en tilstrekkelig behandling på en mindre invasiv måte i de fleste tilfeller. På den annen side kan en forsinkelse i beslutningsprosessen disfavør denne tilnærmingen gitt at markant distended tarmsløyfer utelukker nøyaktig diagnose og behandling .

Gitt den lave frekvensen av interstitial brokk, blir de fleste av dem for øvrig diagnostisert på bildestudier eller under kirurgisk utforskning. IMIDLERTID ANSES CT-skanning som den beste diagnostiske studien for denne sjeldne enheten . I DETTE tilfellet FØRTE ct-skanningsfunn oss til å mistenke en interstitial brokk og laparoskopi bekreftet diagnosen.

en annen sjelden enhet kjent som posterior rectus sheath brokk har blitt rapportert i litteraturen, selv om det ikke er klart definert. Denne typen brokk har blitt beskrevet et par ganger siden Den første rapporten Av Lopez i 1937 . Det er hyppigere hos kvinner med et gjennomsnitt på 50 år. De fleste av dem er enten posttraumatiske eller postkirurgiske, men ingen har blitt beskrevet i den postoperative perioden med incisional ventral brokk reparasjon. I vårt tilfelle foretrekker vi å bruke begrepet interstitiell brokk fordi et nytt virtuelt rom ble opprettet under Den åpne operasjonen (Stoppa-prosedyren) for å plassere masken, som var opptatt av brokkinnhold sannsynligvis på grunn av akutte tårer i bakre rektusskjede. Omvendt synes den bakre rektusskjede brokk å være en kronisk enhet.

Totalt sett er det lite vitenskapelig litteratur om interstitiell brokk og enda mindre om interstitiell brokk etter en kirurgisk prosedyre. Selv om lukning av bakre kappe av rectus abdominis muskel og peritoneum generelt er spenningsfri, tror vi at små tårer på disse lagene kan være hyppige etter incisional brokk reparasjon, men de fleste av dem har uneventful kurs. Derfor trekker vi fra at en økning i bukveggspenningen i den postoperative perioden kan rive disse tynne lagene og generere et interstitialt rom som fører til tarmobstruksjon.

Pasientkomorbiditeter kan være en potensiell årsak til økt intra-abdominal trykk og svekkelse av vevet. Det er velkjent at fedme er en viktig risikofaktor for tilbakefall og komplikasjoner etter incisional brokk . En fersk studie beskrev incisional brokk volum / peritoneal volum ratio (Tanaka Index) < 20% som prediktiv faktor for spenningsfri fascia lukking . I vårt tilfelle ble det observert et forhold på 9% på preoperativ CT-skanning. I tillegg ble vår pasient behandlet med immunsuppressive legemidler (rapamycin og kortikosteroider) på grunn av levertransplantasjon før incisional brokk reparasjon kirurgi. Noen forfattere beskriver at rapamycin svekker fibroblaster og hemmer angiogenese . Derfor bør en negativ innvirkning på sårheling også forventes.

til slutt er virkningen av tilbakefall av brokk etter laparoskopisk tilnærming hos pasienter med tidligere åpen incisional reparasjon ukjent. Imidlertid vil laparoskopi føre oss til en nøyaktig diagnose av akutt interstitial brokk. Under laparoskopi observerte vi to defekter i det bakre laget av rektal abdominis muskelskjede, med tarmsløyfer fanget mellom bukvegglag. Denne tilnærmingen avverget en ny xyphopubisk laparotomi og behovet for maskeavløsning eller til og med erstatning (Figur 4).

Figur 4
Postoperativ visning etter laparoskopisk kirurgi.

4. Konklusjon

Interstitial brokk er en sjelden enhet og er enda mer uvanlig etter en incisional brokk reparasjon. DET kan være lett feildiagnostisert OG CT scan er den beste diagnostiske studien. Denne enheten bør vurderes hos pasienter som gjennomgår kirurgi på bukveggen og utvikler tarmobstruksjon i den postoperative perioden. Laparoskopisk tilnærming gir en nøyaktig diagnose og behandling unngå nye laparotomier og deres potensielle komplikasjoner.

Interessekonflikt

forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikt angående publisering av dette papiret.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.