niedrożność jelita cienkiego wtórna do przepukliny śródmiąższowej: podejście laparoskopowe

Streszczenie

przepukliny śródmiąższowe są rzadkością. Większość z nich jest wykrywana przypadkowo w badaniach obrazowych. Przedstawiamy przypadek niedrożności jelit brzusznych wtórnej do przepukliny śródmiąższowej w piątym dniu pooperacyjnym naprawy przepukliny otwartej incisional. Laparoskopia potwierdziła diagnozę i doprowadziła do dokładnego leczenia, unikając nowej laparotomii. W tym przypadku szybka decyzja chirurgiczna oparta na wynikach badań klinicznych i tomografii komputerowej pozwoliła na miniinwazyjne podejście z zadowalającym wynikiem.

1. Wprowadzenie

przepuklina śródmiąższowa to taka, w której zawartość przepukliny znajduje się między warstwami ściany brzucha i jest zwykle związana z wadami wrodzonymi. Po raz pierwszy został opisany przez Bartholina w 1661 roku jako odmiana przepukliny pachwinowej . Ten typ przepukliny jest rzadki i można go łatwo przeoczyć w ustawieniu pacjenta z bólem brzucha i podejrzeniem niedrożności jelita cienkiego. Zgłaszamy przypadek niedrożności jelit wtórnej do pooperacyjnej przepukliny śródmiąższowej leczonej metodą laparoskopową.

2. Opis przypadku

49-letnia kobieta została przyjęta do naprawy przepukliny brzusznej. Dokumentacja medyczna wykazała otyłość (BMI: 32 kg / m2), ortotopowy przeszczep wątroby w przypadku alkoholowej marskości wątroby (2013) i histerektomię z obustronną resekcją jajowodu z powodu raka endometrium (2014) oraz niedawną konsultację w sprawie bólu wtórnego do niepowikłanej przepukliny ciętej, ale zmieniającego jej jakość życia. Przedoperacyjna ocena czynności serca i płuc była odpowiednia. Naprawę przepukliny brzusznej wykonano przez nacięcie ksyfopubiczne i zastosowano siatkę polipropylenową w sposób podpajęczynówkowy. Siatkę polipropylenową umieszczono w płaszczyźnie między tylną osłonką mięśnia prostego a mięśniem prostego brzucha, tak jak w procedurze Rives-Stoppa. Wypisano ją w pierwszym dniu pooperacyjnym. Piątego dnia pooperacyjnego została ponownie poddana leczeniu z powodu nasilających się bólów brzucha z nudnościami i wymiotami. Tomografia komputerowa (ct) wykazała ubytek w tylnej warstwie osłonki mięśnia prostego brzucha, z pętlami jelitowymi przechodzącymi przez szczelinę między osłonką tylną a siatką, która została przymocowana do mięśnia prostego brzucha (ryc. 1). Zdecydowano się na leczenie chirurgiczne i podejście laparoskopowe zostało przeprowadzone przez ten sam zespół chirurgiczny. Pętle jelita cienkiego wizualizowano między warstwami ściany brzucha (ryc. 2). Podjęto i przeprowadzono dokładne manewry miękkiej trakcji, a po całkowitym zmniejszeniu nieuszkodzonego jelita zaobserwowaliśmy dwie wady tylnej warstwy pochwy rekstowej o średnicy 3 i 4 cm. Zbadano przestrzeń śródmiąższową (między siateczką polipropylenową a tylną osłoną mięśnia prostego brzucha)w celu sprawdzenia prawidłowego mocowania siatki. Odłączoną tylną osłonę przymocowano do ściany brzucha za pomocą wchłanialnych chwytaków, wzmacniając krawędź wad techniką podwójnej korony (ryc. 3). Na koniec, większe omentum zostało przeniesione, aby pokryć odsłoniętą siatkę w celu zmniejszenia zrostów trzewnych. Przebieg pooperacyjny był spokojny, a pacjent został wypisany w drugim dniu pooperacyjnym. W czasie sześciomiesięcznej obserwacji nie było oznak nawrotu.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b))

Rysunek 1
tomografia komputerowa z kontrastem dożylnym i doustnym. a) Widok osiowy. Defekt w tylnej pochwie rectus (strzałki) z pętli jelita cienkiego między warstwami ciemieniowymi. () Rectus abdominis muscle. U: pępek. (b) Widok strzałkowy pokazuje wzdęcie bliższych pętli jelita zgodnych z niedrożnością jelita cienkiego.

Rysunek 2
laparoskopowy widok przepukliny śródmiąższowej. Pętla jelita cienkiego (SBL) wewnątrz przestrzeni śródmiąższowej między siatką polipropylenową (PPM) a mięśniem prostym brzucha (baran) powyżej i tylnym płaszczem prostym (PRS) poniżej.

Rysunek 3
odkryta siatka po zamocowaniu Tylnej Osłony za pomocą wchłanialnych chwytaków. Wady zostały zmierzone.

3. Dyskusja

przepuklina brzuszna nie jest rzadkością. w ostatnim dziesięcioleciu opublikowano przypadki do 19% w przypadku naprawy przepukliny brzusznej. Ponadto przypadki te są trudne, biorąc pod uwagę fakt, że mają zwiększoną zachorowalność i śmiertelność w porównaniu do niepowikłanych przepuklin. Podejście laparoskopowe zyskało popularność w leczeniu niedrożności jelita cienkiego u wybranych pacjentów . Oferuje lepszy widok jamy brzusznej w porównaniu do otwartego podejścia i możliwość osiągnięcia odpowiedniego leczenia w mniej inwazyjny sposób w większości przypadków. Z drugiej strony, opóźnienie w podejmowaniu decyzji może nie sprzyjać takiemu podejściu, ponieważ wyraźnie rozszerzone pętle jelita uniemożliwiają dokładną diagnozę i leczenie .

biorąc pod uwagę niską częstotliwość przepuklin śródmiąższowych, większość z nich jest przypadkowo diagnozowana w badaniach obrazowych lub podczas eksploracji chirurgicznej. Jednak tomografia komputerowa jest uważana za najlepsze badanie diagnostyczne dla tego rzadkiego podmiotu . W tym przypadku wyniki tomografii komputerowej doprowadziły do podejrzenia przepukliny śródmiąższowej, a laparoskopia potwierdziła diagnozę.

w literaturze opisano inny rzadki byt znany jako przepuklina tylnego odbytu, chociaż nie jest on jasno określony. Ten typ przepukliny został opisany kilka razy od pierwszego raportu Lopeza w 1937 roku . Występuje częściej u kobiet ze średnią 50 lat. Większość z nich jest pourazowa lub pooperacyjna, ale żadna nie została opisana w okresie pooperacyjnym naprawy przepukliny brzusznej. W naszym przypadku wolimy używać terminu przepuklina śródmiąższowa, ponieważ podczas operacji otwartej (procedura Stoppa) utworzono nową wirtualną przestrzeń do położenia siatki, która została zajęta przez zawartość przepukliny prawdopodobnie z powodu ostrych łez w tylnej pochwie rektusowej. Odwrotnie, tylna przepuklina rectus sheath wydaje się być przewlekłą jednostką.

Ogólnie rzecz biorąc, brakuje literatury naukowej na temat przepukliny śródmiąższowej, a jeszcze mniej na temat przepukliny śródmiąższowej po zabiegu chirurgicznym. Chociaż zamknięcie Tylnej Osłony mięśnia prostego brzucha i otrzewnej jest na ogół wolne od napięcia, uważamy, że małe łzy na tych warstwach mogą być częste po naprawie przepukliny przeciętej, ale większość z nich ma spokojny przebieg. W związku z tym możemy wywnioskować, że wzrost napięcia ściany brzucha w okresie pooperacyjnym może rozerwać te cienkie warstwy i wygenerować przestrzeń śródmiąższową prowadzącą do niedrożności jelita cienkiego.

współistniejące choroby pacjentów mogą być potencjalną przyczyną zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej i osłabienia tkanek. Powszechnie wiadomo, że otyłość jest głównym czynnikiem ryzyka nawrotów i powikłań po przepuklinie incisional . W niedawnym badaniu opisano stosunek objętości przepukliny incisional do objętości otrzewnej (wskaźnik Tanaka) <20% jako czynnik predykcyjny dla zamknięcia powięzi bez napięcia . W naszym przypadku na tomografii przedoperacyjnej zaobserwowano stosunek 9%. Ponadto nasz pacjent był leczony lekami immunosupresyjnymi (rapamycyna i kortykosteroidy) z powodu przeszczepu wątroby przed operacją naprawy przepukliny incisional. Niektórzy autorzy opisują, że rapamycyna upośledza fibroblasty i hamuje angiogenezę . Dlatego też należy spodziewać się negatywnego wpływu na gojenie się ran.

wreszcie, wpływ nawrotu przepukliny po laparoskopowym podejściu u pacjentów z poprzednią otwartą naprawą iniekcji nie jest znany. Jednak laparoskopia doprowadzi nas do dokładnej diagnozy ostrej przepukliny śródmiąższowej. Podczas laparoskopii zaobserwowaliśmy dwie wady w tylnej warstwie powłoki mięśnia odbytnicy brzucha, z pętlami jelitowymi uwięzionymi między warstwami ściany brzucha. Takie podejście zapobiegło nowej laparotomii ksyfopubicznej i potrzebie odwarstwienia lub nawet wymiany siatki (ryc. 4).

Rysunek 4
widok pooperacyjny po operacji laparoskopowej.

4. Wniosek

przepuklina śródmiąższowa jest rzadkością i jest jeszcze bardziej niezwykła po naprawie przepukliny przeciętej. Można go łatwo błędnie zdiagnozować, a tomografia komputerowa jest najlepszym badaniem diagnostycznym. Podmiot ten należy rozważyć u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym ściany jamy brzusznej i u których w okresie pooperacyjnym wystąpi niedrożność jelit. Laparoskopowe podejście pozwala na dokładną diagnozę i leczenie unikając nowych laparotomii i ich potencjalnych powikłań.

konflikt interesów

autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.