Gastrisk cancermetastas i inguinalbråck / spansk kirurgi

Sr.direktör:

förekomsten av neoplasmer i inguinal hernial sacs är mycket låg och dess siffra varierar från 0,07% till 0,5% 1. Med undantag för Nicholson et al-serien med 15 fall1 hänvisar resten av de befintliga publikationerna till enskilda fall. Dess förekomst orsakad av magkreft är extremt sällsynt.

vi presenterar ett fall av en patient med magcancer och metastaser i hernialsäcken i en vänster inguinal bråck.

detta var en 62-årig man med en personlig historia av vänster ljumskbråck som hänvisades till vår tjänst för kirurgisk behandling av magcancer. Rapporterade asteni, anorexi, illamående, epigastrisk smärta och viktminskning under de senaste 2 månaderna. Patienten hade märkt i 3 månader att den vänstra inguinalbråcken hade vuxit i storlek och var mer smärtsam men utan episoder av kvävning. Fysisk undersökning visade en stor vänster inguinal bråck, fängslad och icke-reducerbar. Abdominal undersökning var normal. I TEGD observerades en ulcerös nisch i den antropiloriska regionen med en reducerbar aspekt.6 Endoskopi visade en mamelonerad, ulcerös, neoplastisk lesion som stenoserade pylorus och drog tillbaka den mindre krökningen, som sträckte sig från den antropiloriska regionen till magkroppen, vilket gjorde det svårt att passera till glödlampan och den andra duodenala delen. Biopsier av lesionen rapporterades som gastrisk adenokarcinom. Abdominal CT visade en intragastrisk lesion kompatibel med gastrisk karcinom med möjlig förtjockning av den stora epiplonen och en vänster inguinal bråck med en inre epiplon. Analysen visade en hög CA19 – 9 (126.5 U).

laparotomi utfördes, där en gastrisk tumör observerades i antralregionen som invaderade serosa och orsakade pylorisk stenos, lymfadenopatier i regionen med den mindre krökningen, flera peritoneala implantat i båda parietokoliska droppar, multipel levermikrometastas och tumörinvasion av den stora epiplonen, som fixerades inuti den vänstra hernialsäcken. Inför omöjligheten att minska hernialinnehållet inuti adbominalhålan gjordes ett snitt i den vänstra inguinalregionen och uppskattade sedan en stor hernialsäck innehållande epiplon som makroskopiskt presenterade tumörimplantat. Flera tumörimplantat observerades också i väggen i hernialsäcken. Spermatkabeln och testikeln bildade en tumörliknande plastron fäst vid hernialsäcken. Ett prov av hernialsäcken togs och rapporterades peroperativt som adenokarcinom. Efter detta utfördes resektion av hernialsäcken, den drabbade epiplonen och orchiektomi. Därefter övade vi vänster herniorrhaphy enligt Bassini-teknik och gastroenteroanastomos för att lösa pylorisk stenos, endast för palliativa ändamål. Histologisk studie bekräftade hernial sac invasion (Fig. 1) och testikeln på grund av adenokarcinom. Fyra månader efter operationen dog patienten på grund av utvecklingen av sin tumörsjukdom.

det första fallet av neoplasi i en hernialsäck beskrevs 1749. Metastatiska lesioner i herniala inguinalsäckar är extremt sällsynta. I den internationella litteraturen fanns det 30 rapporterade fall av metastaser i inguinalbråck fram till 1992.1 i den omfattande litteraturöversikten (år 1960-1994) som genomfördes 1995 av Rubio et al publicerades 131 metastatiska lesioner i bråck av vilken plats som helst (inguinal, femoral och navel), men ingen av dem på grund av gastrisk adenokarcinom.1-4 1997 beskrev Kageyana et al metastas i inguinalsträngen och tunica vaginalis hos en tidigare opererad gastrisk cancerpatient.5

det finns en klassificering av hernial sac-tumörer av Lejars, som för närvarande fortfarande används, baserat på tumörens anatomiska förhållande och hernial sac1. Denna klassificering delar upp hernialsäcktumörer i intrasakulära, sacculära och extrasakulära. Intrasakulära tumörer, den vanligaste sorten, är primära organtumörer fängslade i bråcken, såsom cancer i urinblåsan, tjocktarmen eller cecal appendix, eller neoplasmer som har metastaserat till epiplonen. Saccular tumörer är primära eller sekundära maligna lesioner som påverkar bukhinnan, såsom primär mesoteliom eller peritoneala metastaser av intra-bukorgan. Extrasakulära tumörer är neoplasmer som sticker ut genom hernialöppningen men påverkar inte hernial sac1. Vårt fall är en blandad intrasakulär och sacculär sort, eftersom den presenterade både peritonala metastaser i hernialsäckväggen och metastatisk epiplon inuti bråcken.

koloncancer är den primära tumören som oftast förknippas med metastaser i säcken i en inguinal bråck, 1 följt ofta av mjukvävnad och mesoteliala tumörer.2 metastaser i hernialsäcken av flera neoplasmer har beskrivits, såsom äggstock, bukspottkörtel, prostata, lever, hematologisk, av okänt ursprung, urinblåsa, gallvägar etc.2-4.

det mycket lilla antalet patienter med magcancer och hernialsäckmetastaser beror möjligen på ökningen av fall som diagnostiserats i tidiga stadier av sjukdomen, så det finns ingen invasion av serosa som gynnar cellavskiljning, och också för att de mer aggressiva fallen, som redan börjar med peritoneal karcinomatos, diagnostiseras vanligtvis hos yngre individer i vilka bråck inte är så frekventa.

mekanismen för produktion av denna sjukdom i fall med metastaser i själva hernialsäcken är för närvarande okänd, även om man tror att tyngdförskjutning av exfolierade neoplastiska celler från den primära tumören kan vara orsaken. Förekomsten hos vår patient av metastaser, både i inguinalsträngen och i tunica vaginalis, kan bero på en ihållande peritoneovaginal kanal som inte kunde visualiseras vid det kirurgiska ingreppet och som möjliggjorde passage av exfolierade celler till nämnda organ eller genom direkt tumörinvasion från hernialsäcken.

trots den låga frekvensen av neoplasmer i inguinalbråck måste vi komma ihåg detta tillstånd hos en patient som presenterar en långvarig bråck som plötsligt fängslar, särskilt om bilden inte åtföljs av tecken på tarmobstruktion men konstitutionella symtom eller buksmärta. Den vanligaste formen av presentation av denna enhet är som en påtaglig massa av svår reduktion1. I serien av Nicholson et al1 var patienterna bråckbärare under en genomsnittlig tid på 3 år.

när en massa i bråcköppningen uppfyller ovannämnda kriterier måste vi upprätta en differentiell diagnos med andra kliniska enheter, såsom tumörer i bukväggen, lymfadenopatier, hematom etc.För detta kan ultraljud, CT, MR och FAP vara mycket användbara. 6

betydelsen av denna enhet ligger i det faktum att vi kan diagnostisera en neoplasma, även om den redan är i avancerade stadier, hos en patient som före herniorrhaphy vi inte vet att han är en cancerbärare. I vårt fall fördjupade herniorrhaphy inte diagnosen magcancer, eftersom vi var medvetna om det, men det var demonstrativt av neoplasiens faktiska omfattning.

det finns kontroverser om behovet av att histologiskt studera någon utskuren hernialsäck. Författarna som försvarar denna studie hävdar att det gör det möjligt att diagnostisera dolda neoplasmer samtidigt som man möjliggör en bred peritoneal biopsi.4 Tvärtom hävdar anhängarna av en utvald histologisk studie att lönsamheten för den icke-riktade studien är mycket låg och att kostnads-nyttoförhållandet är försumbart.1,7 Kassan et al, i en serie av 1 020 hernialsäckar studerade, fann endast 3 neoplasmer och i två av dessa fall var säckarna makroskopiskt patologiska.7 den nuvarande trenden verkar vara mer benägen att studera genom histologi endast de hernialsäckar som verkar makroskopiskt misstänkta.8

upptäckten av en metastatisk tumör i säcken av en inguinal bråck innebär förekomsten av avancerad tumörsjukdom och en kort livslängd. Överlevnaden av dessa patienter beror på platsen och linjen för den primära tumören. Nicholson et al observerar i sin serie att patienterna med den högsta överlevnaden är de som drabbas av prostata -, äggstocks-eller Appendixcancer och de med de lägsta är de som diagnostiserats med bukspottkörtelcancer.1

vi tror att det under de kommande åren kommer att öka denna typ av metastas, eftersom befolkningens medelålder gradvis ökar och detta leder till en ökning av geriatriska patienter med långvariga bråck, där antingen genom exfoliering av neoplastiska celler från intra-abdominal cancer eller genom inneslutning av närliggande kolorektala neoplasmer kan neoplastiska herniala tumörer observeras.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.