Tunntarmobstruktion sekundär till interstitiell bråck: laparoskopisk tillvägagångssätt

Abstrakt

interstitiella bråck är en sällsynt enhet. De flesta av dem upptäcks förresten på bildstudier. Vi presenterar ett fall av tarmobstruktion i buken sekundärt till interstitiell bråck på den femte postoperativa dagen för en öppen incisional bråckreparation. Laparoskopi bekräftade diagnosen och ledde till en noggrann behandling som undviker en ny laparotomi. I detta fall tillät snabbt kirurgiskt beslut baserat på kliniska och CT-skanningsfynd ett miniinvasivt tillvägagångssätt med tillfredsställande resultat.

1. Inledning

interstitiell bråck är en där bråckinnehållet ligger mellan skikten i bukväggen och i allmänhet är förknippat med medfödda defekter. Det beskrevs först av Bartholin 1661 som en variation av inguinalbråck . Denna typ av bråck är sällsynt, och det kan lätt förbises vid inställning av en patient med buksmärta och misstanke om tunntarmsobstruktion. Vi rapporterar ett fall av tarmobstruktion sekundärt till postoperativ interstitiell bråck behandlad genom laparoskopisk metod.

2. Fallrapport

en 49-årig kvinna antogs för en stor ventral incisional bråckreparation. Medicinska journaler visade fetma (BMI: 32 kg/m2), ortotopisk levertransplantation för alkoholisk cirros (2013) och hysterektomi med bilateral salpingo-oophorektomi för endometrial cancer (2014) och nyligen samråd för smärta sekundärt till icke-komplicerat snittbråck men förändrar hennes livskvalitet. Preoperativ bedömning för hjärt-och lungfunktion var lämplig. En öppen ventral incisional bråckreparation utfördes genom ett xyphopubic snitt och ett polypropennät användes på ett sublay-sätt. Polypropennätet placerades i planet mellan posterior rectus muskelmantel och rectus abdominis muskel, som i Rives-Stoppa-proceduren. Hon släpptes på den första postoperativa dagen. På den femte postoperativa dagen återtogs hon för ökad buksmärta med illamående och kräkningar. Datortomografi (CT) scan avslöjade en defekt i det bakre skiktet av rectus abdominis muskelmantel, med jejunal slingor som passerar genom ett gap mellan den bakre manteln och nätet, som fixerades till rectus abdominis muskeln (Figur 1). Kirurgisk behandling bestämdes och laparoskopisk tillvägagångssätt utfördes av samma kirurgiska team. De små tarmslingorna visualiserades mellan bukväggskikten (Figur 2). Noggranna mjuka dragmanövrer initierades och utfördes och efter fullständig reduktion av oskadad tarm observerade vi två defekter i det bakre skiktet av rektusmanteln, med en diameter av 3 och 4 cm. Interstitiellt utrymme (mellan polypropennät och bakre mantel av rectus abdominis muskel) undersöktes för att verifiera korrekt nätfixering. Den fristående bakre manteln fixerades till bukväggen med absorberbara klibbar, vilket förstärkte fälgen på defekterna med dubbelkronteknik (Figur 3). Slutligen flyttades större omentum för att täcka det exponerade nätet för att minska viscerala vidhäftningar. Den postoperativa kursen var händelselös och patienten släpptes på den andra postoperativa dagen. Vid sexmånadersuppföljningen fanns inga tecken på återfall.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

Figur 1
CT-skanning med intravenös och oral kontrast. (a) axiell vy. Defekt i den bakre rektusmanteln (pilar) med små tarmslingor mellan parietala lager. () Rectus abdominis muskel. U: umbilicus. (b) Sagittal vy visar distension av proximala tarmslingor som överensstämmer med en tunn tarmhinder.

Figur 2
laparoskopisk syn på interstitiell bråck. Tunn tarmslinga (SBL) inuti det interstitiella utrymmet mellan polypropennät (PPM) och rektus abdominis muskel (RAM) ovanför och bakre rektusmantel (PRS) nedan.

Figur 3
avtäckt nät efter bakre mantelfixering med absorberbara klibbar. Defekterna mättes.

3. Diskussion

fängslade bråck är inte ovanliga; en förekomst upp till 19% i framväxande ventral bråckreparation har publicerats under det senaste decenniet . Dessutom är dessa fall utmanande med tanke på att de har ökad sjuklighet och dödlighet jämfört med icke-komplicerade bråck. Laparoskopisk metod har vunnit popularitet i tunntarmsobstruktionshantering hos utvalda patienter . Det ger en bättre bild av bukhålan jämfört med det öppna tillvägagångssättet och möjligheten att uppnå en adekvat behandling på ett mindre invasivt sätt i de flesta fall. Å andra sidan kan en försening i beslutsfattandet missgynna detta tillvägagångssätt med tanke på att markant distenderade tarmslingor utesluter korrekt diagnos och behandling .

med tanke på den låga frekvensen av interstitiella bråck diagnostiseras de flesta av dem för övrigt Vid avbildningsstudier eller under kirurgisk undersökning. CT-skanning anses dock vara den bästa diagnostiska studien för denna sällsynta enhet . I detta fall ledde CT-skanningsfynd oss att misstänka en interstitiell bråck och laparoskopi bekräftade diagnosen.

en annan sällsynt enhet som kallas bakre rektusskidabråck har rapporterats i litteraturen, även om den inte är tydligt definierad. Denna typ av bråck har beskrivits några gånger sedan Lopez första rapport 1937 . Det är vanligare hos kvinnor med ett medelvärde på 50 år. De flesta av dem är antingen posttraumatiska eller postkirurgiska, men ingen har beskrivits i den postoperativa perioden av incisional ventral bråckreparation. I vårt fall föredrar vi att använda termen interstitiell bråck eftersom ett nytt virtuellt utrymme skapades under den öppna operationen (Stoppa-proceduren) för att placera nätet, vilket ockuperades av bråckinnehåll troligen på grund av akuta tårar i den bakre rektusmanteln. Omvänt verkar den bakre rektusmantelbråck vara en kronisk enhet.

sammantaget finns det Knapp vetenskaplig litteratur om interstitiell bråck och ännu mindre om interstitiell bråck efter ett kirurgiskt ingrepp. Även om stängningen av den bakre manteln i rectus abdominis-muskeln och bukhinnan i allmänhet är spänningsfri, tror vi att små tårar på dessa lager kan vara frekventa efter incisional bråckreparation men de flesta av dem har händelselös kurs. Därför drar vi av att en ökning av bukväggspänningen under den postoperativa perioden kan riva dessa tunna lager och generera ett interstitiellt utrymme som leder till tunntarmsobstruktion.

patientkomorbiditeter kan vara en potentiell orsak till ökat intra-abdominalt tryck och försvagning av vävnaderna. Det är välkänt att fetma är en viktig riskfaktor för återfall och komplikationer efter snittbråck . En ny studie beskrev incisional hernia volym / peritoneal volymförhållande (Tanaka Index) <20% som prediktiv faktor för spänningsfri fascia-stängning . I vårt fall observerades ett förhållande på 9% vid preoperativ CT-skanning. Dessutom behandlades vår patient med immunsuppressiva läkemedel (rapamycin och kortikosteroider) på grund av levertransplantationen före snittbråckreparationskirurgi. Vissa författare beskriver att rapamycin försämrar fibroblaster och hämmar angiogenes . Därför bör en negativ inverkan på sårläkning också förväntas.

slutligen är effekten av bråckåterfall efter laparoskopisk tillvägagångssätt hos patienter med tidigare öppen incisional reparation okänd. Laparoskopi skulle dock leda oss till en noggrann diagnos av akut interstitiell bråck. Under laparoskopi observerade vi två defekter i det bakre skiktet i rektal abdominis muskelmantel, med tarmslingor fångade mellan bukväggskikten. Detta tillvägagångssätt avvärjde en ny xyphopubisk laparotomi och behovet av maskavlossning eller till och med ersättning (Figur 4).

Figur 4
postoperativ vy efter laparoskopisk kirurgi.

4. Slutsats

interstitiell bråck är en sällsynt enhet och är ännu mer ovanlig efter en incisional bråckreparation. Det kan lätt feldiagnostiseras och CT-skanning är den bästa diagnostiska studien. Denna enhet bör övervägas hos patienter som genomgår bukväggsoperation och utvecklar tarmobstruktion under den postoperativa perioden. Laparoskopisk tillvägagångssätt möjliggör en noggrann diagnos och behandling som undviker nya laparotomier och deras potentiella komplikationer.

intressekonflikt

författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av detta dokument.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.